体重指数对MIS-TLIF手术疗效及术后翻修的影响探讨

沙建军，吴海辉

（复旦大学附属中山医院青浦分院骨科，上海 201700）

微创经椎间孔入路腰椎椎间融合内固定术（minimally invasive transforminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）是治疗腰椎退行性疾病的重要手段[1]。然而有研究显示，MIS-TLIF术后翻修率高达6.5%-14.2%，不仅严重影响了手术效果，还增加了患者家庭的经济负担[2]。近年来，有报道显示，超重与肥胖会对机体骨骼、肌肉的生理病理状态造成较大的影响[3]，那么，体质量指数（Body Mass Index，BMI）较高是否会影响MIS-TLIF术后的翻修发生率？为此，本研究选取了180例行MIS-TLIF手术的患者作为对象，深入分析了BMI对MIS-TLIF手术疗效及术后翻修的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013-04-2016-04我院收治的180例MIS-TLIF手术患者作为对象，其中男105例，女85例，年龄 47～75岁，平均（56.8±10.3）岁；病程 7个月-10 年，平均（5.9±1.6）年；疾病类型：腰椎间盘突出症94例，腰椎管狭窄58例，腰椎滑脱症28例；手术节段：L3-418例，L4-5119例，L5-S143例。

1.2 手术方法

所有患者手术均由同组高年资医师完成。对患者进行全麻，取俯卧位，于病变较为严重侧沿病椎上下椎弓根的体表连线切开一长约3 cm的纵向切口，实施椎间盘切除，清理椎间隙，使椎间盘、神经等组织充分暴露并将髓核取出。用刮刀清理椎间隙，将碎骨置入并于单侧置入大小合适的Cage融合器，X线确认位置无误后，于上、下椎体的椎弓根经皮置入2枚螺钉，穿入连接杆连接螺钉尾端并拧紧。X线再次确认固定物固定牢固后取出器械，电凝止血，放置引流管并依次关闭切口。

1.3 研究方法

依据患者BMI指数进行分组，其中，BMI＜25 kg/m2者纳入正常组，25 kg/m2＜BMI＜29.9 kg/m2纳入超重组，30 kg/m2＜BMI＜34.9 kg/m2纳入轻度肥胖组，BMI≥35 kg/m2纳入中重度肥胖组。对所有患者进行为期2年的随访。

1.4 观察指标

①一般资料：收集患者的年龄、性别、诊断疾病和手术节段等资料，并采用改良Charlson合并症评分系统[4]评价患者合并症情况，得分越高患者合并症情况越严重；②临床指标：手术时间、住院时间、术后并发症发生情况以及随访期间翻修情况；③疼痛及功能情况：分别在术前、术后6个月时，使用视觉模拟评分法（VAS）评价患者疼痛情况，分值越高则患者疼痛程度越重，使用Oswestry功能障碍指数（ODI）评价患者腰椎功能状况，评分越高则表明患者腰椎功能越差。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 分组及随访情况

180例中，9例（5.0%）失访，最终纳入171例、随访时间均≥2年。171例患者依据BMI指数分组，其中，73例（42.7%）纳入正常组，46例（26.9%）纳入超重组，29例（17.0%）纳入轻度肥胖组，23例（13.4%）纳入中重度肥胖组。各组间改良Charlson合并症评分相比，差异有统计学意义（P＜0.05）但性别、年龄、诊断疾病和手术节段的组间相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

2.2 各组临床指标比较

171例患者术后发生并发症7例，包括切口感染3例，硬膜破裂4例，均经对症治疗后痊愈；13例患者术后因出现复发性的腰痛或伴腿痛，再次予以翻修手术。各组间手术时间相比，差异有统计学意义（P＜0.05），而住院时间、并发症发生率和翻修率相比，差异则无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 各组VAS与ODI评分比较

末次随访时，各组VAS评分、ODI评分较术前均显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；但同期组间相比，差异均无统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 BMI水平与手术疗效、翻修率的相关性分析

表1 各组基线资料比较

表2 各组临床指标比较

表3 各组间治疗前后VAS与ODI评分比较（±s，分）

注：与术前相比，*P＜0.05

项目 正常组（n=73） 超重组（n=46） 轻度肥胖组（n=29） 中重度肥胖组（n=23） P值VAS评分 术前 7.39±0.98 7.61±1.02 7.50±1.09 7.18±1.05 0.517末次随访 2.15±0.47* 2.38±0.56* 2.33±0.51* 2.29±0.48* 0.833 ODI评分 术前 28.05±5.15 27.54±4.85 28.49±5.04 27.98±4.67 0.479末次随访 12.07±4.33* 11.58±3.97* 12.11±4.14* 11.94±4.30* 0.736

相关性分析显示，BMI水平与改良Charlson合并症评分、手术时间呈正相关（P＜0.05），而与翻修率之间无明显相关性（P＞0.05）。见表4。

表4 BMI水平与手术疗效、翻修率的相关性分析

3 讨论

一直以来，有关BMI对脊柱外科手术疗效的影响都存在较大争议，有研究认为，高BMI是脊柱外科手术围手术期多种并发症的独立危险因素[7]，甚至会导致患者术后翻修率上升；但也有研究显示，肥胖并不会导致术后不良事件发生率升高[8]。本研究显示，就MSI-TLIF手术本身而言，BMI较高的患者与BMI正常或较低的患者在术后并发症发生率并没有显著差异（P＞0.05），但手术时间明显增加，且BMI水平与手术时间呈正相关（P＜0.05）。既往文献也表明，肥胖患者在脊柱手术过程中失血量更大、手术时间更长[9]，这与本研究所得结果基本一致。虽然MIS-TLIF属于微创手术，但由于高BMI的肥胖患者皮下脂肪较厚，手术部位暴露较为困难，Cage植入也需要更长时间，因此势必会延长手术时间。

此外，本研究显示正常组、超重组、轻度肥胖组和中重度肥胖组2年内的翻修率分别是8.2%、6.5%、6.8%和8.6%，相关性分析显示BMI水平与翻修率无关（P＞0.05，表4）。也有部分研究显示，高BMI会使脊柱手术翻修率升高[10]，但这些研究中大多都纳入了接受长节段开放式手术的患者，并不能代表MIS-TLIF这种微创手术。一项针对脊柱关节三维有限元分析结果认为，相对单节段手术，多节段的脊柱手术会对脊柱关节的正常结构产生更大的损伤，这些结构在脊柱的稳定性中起着关键性作用[11]。故即使多节段手术得出高BMI会导致术后翻修率升高，其结论也无法推及MIS-TLIF。另一方面，部分研究在术中虽然对患者进行了椎板减压但并未进行融合，故容易出现再发性腰椎间盘突出症这一翻修指征[12]。国外的一项研究中，通过对比腰椎单纯后方减压与融合术后的临床效果发现，行单纯后方减压的患者在术后6个月内腰痛再发率明显上升，并认为导致这一情况的原因在于减压术后腰椎后方不稳定[13]，同样佐证了本研究的观点。此外应注意的是，虽然本研究表明，BMI与MIS-TLIF手术的翻修率无明显相关性，但与术前的Charlson合并症评分有显著的正相关关系（P<0.001,表4），提示BMI指数越高，则患者术前的合并症越严重。因此，BMI指数较高者应严格掌握其手术指征，术前应通过会诊，将各项合并症控制在稳定指标后方可进行手术，以降低术后并发症的发生率。

综上所述，高BMI患者在接受MIS-TLIF时需要更长的手术时间，但在术后翻修率上无需比BMI正常者承受更高的风险。