心脏康复运动处方治疗高危冠心病PCI术后病人1例

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作者单位 北京市第一中西医结合医院(北京 100026)

介入治疗技术的发展使冠心病(coronary heart disease，CHD)病人治疗结局得到了极大改善。但大量冠心病经皮冠状动脉介入(PCI)术后病人出现反复心绞痛发作、生存质量下降、社会适应能力降低等不良事件。心脏康复治疗可以有效解决上述问题。心脏康复可通过多学科合作，采取综合干预手段，包括药物、运动、营养、心理和社会支持，延缓或逆转动脉粥样硬化进展，降低心血管疾病发病率、病死率，延长病人寿命，提高病人的生活质量[1]。已有大量的循证医学证据表明运动康复可以明显提高病人的心功能、改善预后。因此，欧美等多家心脏病学会均将运动康复作为心脏病治疗的ⅠA级推荐。本研究回顾性分析1例就诊于我院心脏康复中心的高危冠心病PCI术后病人的运动处方制定、实施过程。现报道如下。

1 资 料

病人，女，53岁。2015年4月就诊北京市第一中西医结合医院心脏康复中心。主诉：四肢乏力伴活动后气促5年。现病史：2010年2月病人出现活动后心前区疼痛，休息后可缓解，心电图提示广泛前壁导联ST段压低。北京安贞医院行冠状动脉造影示：左主干远段、前降支开口、回旋支开口均90%局限性狭窄。遂于左主干远段至前降支开口植入支架2枚，回旋支开口植入支架1枚，术后规律冠心病二级预防用药。病人自觉四肢乏力，活动耐量下降，情志抑郁。2014年5月，北京安贞医院复查冠状动脉CT血管成像(CTA)显示：左主干狭窄<50%，前降支狭窄<50%，钝缘支狭窄<50%。近1年来，病人精神抑郁萎靡、自卑、寡言少语，鲜与朋友往来，体重增加约5 kg。既往史、个人史及家族史无特殊。诊治经过：完善心肺运动试验(CPET)：最高心率104次/min，最高代谢当量3.6 METs，无氧代谢阈值(AT)时心率93次/min，AT时的代谢当量2.9 METs，最大摄氧量(VO2max)1 210 mL/min。在CPET过程中当病人心率100次/min，代谢当量3.5METs时出现心前区憋闷感，进入恢复期后症状好转。测试全程心电图各导联无ST-T明显异常改变。广泛性焦虑自评量表(GAD-7)评分15分，抑郁症自我评估量表(PHQ-9)评分16分。诊断：冠心病，冠心病PCI术后，中度焦虑抑郁状态。给予心脏康复治疗，包括药物、运动、营养及心理处方。药物处方给予冠心病二级预防药物包括阿司匹林抗血小板聚集；比索洛尔减轻心脏负荷；阿托伐他汀降脂稳定斑块等。 营养方面建议地中海饮食，合理膳食。心理方面由心理专科会诊，定期进行心理疏导及运动疗法。

2 运动处方的制定和实施过程

首先，总结并分析病人CPET结果。①心肺功能储备为3.6 METs；②AT时的代谢当量2.9 METs，AT时心率93次/min，VO2max 1 210 mL/min，其主要用于具体运动强度的制定；③CPET中出现心绞痛症状，说明病人运动锻炼的危险性较高，需医生密切关注。 第二，参照中国康复医学会心血管专业委员会冠心病运动康复危险分层标准对病人进行危险分层(见表1)[2]。因该病人①心肺功能储备为3.6METs<5METs；②心肺运动试验中出现心绞痛症状，故评估该病人为心脏康复高危组。高危组病人需在严密的医学监护下进行心脏康复训练。第三，制定运动处方。运动处方的内容包括：运动方式、运动强度、运动持续时间、运动频率及运动中的注意事项。具体为：①研究证实有氧运动和阻抗运动可改善体能，但两者比较，有氧运动较阻抗运动可明显提高最大摄氧量、改善心肺功能各项指标[2]，因此该病人宜采用有氧运动为主，阻抗运动为辅的运动方式。②最佳运动强度是通过测定病人无氧阈时的METs值来确定的，该病人无氧阈时的METs为2.9，对应的功率为75 W，故该病人在运动过程中应达到的运动强度为75 W。同时关注病人的自我感知劳累程度Borg评分(见表2)，尽量保证在12分～16分内运动。③运动持续时间：每次20 min～40 min，频率为每周3次～5次[2]。过程中注意充分的热身活动至少10 min，通过放松及伸展肌肉，提高血管及关节适应性，避免心血管意外及运动中的损伤。

随诊，①康复训练3个月：病人精神情绪佳，与朋友往来增多，体重减轻约2 kg。对其进行心肺运动、双心量表及生活质量评估(见表3)，可见该病人的心肺运动功能储备显著增加，焦虑抑郁情况明显改善，生活质量大幅提高。②康复训练1年：病人精力充沛，性格开朗，体重较初诊时减轻约3 kg。对其进行心肺运动、双心量表及生活质量评估(见表2)，比较后可见其心肺运动功能储备、焦虑抑郁及生活质量较前明显改善。

表1 中国康复医学会心血管专业委员会冠心病运动康复危险分层标准[2]

表2 Borg评分标准

3 讨 论

表3 本例病人心肺运动试验、双心量表、生活质量评估结果

国际流行病学研究和干预性研究表明，药物治疗和非药物治疗结合是最有效的冠心病二级预防策略，而非药物治疗归属于心脏康复范畴[3]。心脏康复是使心脏病病人达到身体、心理、社会性最佳状态的治疗新方法，已成为以冠心病发病率和病死率下降为目标的新治疗手段[4]。国外荟萃分析显示，对急性心肌梗死病人进行健康教育、心理支持及运动训练等综合的心脏康复治疗，可使总病死率降低20%～25%[5]。运动康复训练方案即运动处方，是康复锻炼最重要的组成部分，是心血管病药物、手术、器械和心理精神等治疗的有效补充。

大量的临床研究发现：运动锻炼可增强心血管疾病病人心肺运动耐量，改善心血管功能；降低心血管疾病的危险因素；改善冠状动脉疾病的预后。其可能机制：①改善血管内皮功能；②促进抗炎；③延缓动脉硬化；④减少心肌重塑；⑤降低血栓栓塞风险；⑥改善心肌缺血，降低猝死风险[5]。荟萃分析发现，运动可使心血管疾病病人死亡率降低28%，其中14%归功于运动可减少主要的心血管危险因素，运动康复独立于药物及营养干预[4]。欧洲和美国的心血管疾病二级预防指南均强调身体运动的价值，建议临床医师不仅要提供病人药物处方，同时应提供运动处方[5]。

运动处方的制定首先要针对心血管疾病的病人进行心肺运动试验评估及冠心病运动康复危险分层。CPET是制定心脏康复训练运动强度的科学手段。其中比较重要的指标有：① VO2max，是指机体在运动时需氧量增加，气体交换和心输出量随之增加，当运动负荷增加到一定程度氧摄取量不再增加时，所测得的单位时间内最大的氧摄取量。其反映了人体最大的有氧代谢能力和心肺功能及运动的耐力，是心肺运动试验的核心指标。②AT，是指需氧量随运动负荷不断递增，当其超过机体有氧代谢的供氧量时，即需要通过无氧代谢来提供能量，此时开始出现无氧代谢的VO2称为AT。AT和VO2max有关，反映了机体最大的有氧运动能力，与运动耐量密切相关，还能够反映人体肌肉组织中线粒体利用氧的能力，而不受运动时努力程度的影响[5]。心脏康复训练的最佳运动强度即为心肺运动试验中无氧阈时的METs值，据此制定的运动强度既能有效增加心肺运动功能储备，又可以保证病人在运动康复过程中不出现乳酸大量堆积等一系列心脏副作用。而冠心病运动康复危险分层中的低危组病人可在家庭或社区进行心脏康复训练，中危组病人需在医生的指导下进行，而高危组病人则需要严密的心电监护来保驾护航。

本研究回顾了1例冠心病PCI术后仍然存在活动耐量下降、合并中度焦虑抑郁、生活质量降低的中年女性病人。其CPET结果显示：VO2max 1 210 mL/min，AT时的代谢当量2.9 METs。依据病人的心肺功能储备<5 METs及运动试验中出现心绞痛症状，评估病人为冠心病运动康复高危组，因此在本康复中心严密心电监护下进行了心脏康复训练。其中运动方式以有氧为主，阻抗为辅；运动强度以CPET中的AT时的功率为目标，经过为期1年有指导的运动康复治疗，病人体能及运动耐力逐步提高，基本恢复了正常人的生活。由此看到，对高危组的冠心病PCI术后的病人，心脏康复运动治疗可明显提高病人的活动耐量及生活质量，是一种有效的治疗方法。