加味真武汤辅助治疗老年高血压合并慢性心力衰竭的临床研究

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随着社会发展、生活饮食方式的转变以及老年人口数量的增加，我国高血压发病率呈上升趋势，资料显示我国高血压病人约2.7亿。高血压容易导致各种并发症，威胁病人生命健康，慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是常见的高血压并发症之一[1]。心力衰竭是各种心血管疾病发展的终末阶段，表明心脏已严重受损。西医主要运用β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗高血压及CHF，但临床效果并不明显。CHF在中医中属于“心积”“心水”的范畴，早在《黄帝内经》就有相关论述，经过多年的发展，中医中药在治疗CHF方面积累了丰富的经验，现代临床研究显示中医药治疗高血压合并CHF在改善心功能方面有其独特的优势[2]。本研究采用真武汤辅助治疗老年高血压合并CHF病人，从相关心血管预测因子观察心功能改善程度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月—2016年10月我院收治的120例原发性高血压合并慢性心力衰竭老年病人，其中男68例，女52例，年龄60岁～80岁(70.12岁±8.63岁)。按照随机数字表法将病人分为治疗组和对照组。治疗组60例，男35例，女25例；年龄(69.45±8.63)岁；纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅱ级9例，Ⅲ级33例，Ⅳ级18例。对照组男33例，女27例；年龄(70.61±7.91)岁；NYHA心功能Ⅱ级7例，Ⅲ级34例，Ⅳ级19例。3组性别、年龄、心功能分级等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批，所有病人均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 高血压诊断标准 参照2014年中国高血压防治指南：在未使用降压药物前提下，检测收缩压(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或(和)舒张压≥90 mmHg。其中收缩压140 mmHg～150 mmHg，舒张压90 mmHg～99 mmHg为轻度高血压；收缩压160 mmHg～179 mmHg，舒张压100 mmHg～109 mmHg为中度高血压；收缩压≥180 mmHg，舒张压≥110 mmHg为重度高血压。

1.2.2 CHF诊断标准 参照弗雷明汉(Framingham)标准。主要标准：阵发性呼吸困难，端坐呼吸；颈静脉怒张；肺啰音；心脏扩大；急性肺水肿；第三心音奔马律；颈静脉压增高>1.75 kPa；循环时间>25 s；肝-颈静脉返流征呈阳性。次要标准：踝部水肿；夜间咳嗽；活动后呼吸困难；肝肿大；胸腔积液；肺活量降低至1/3；心率≥120次/min。符合两项主要标准或符合一项主要标准、两项次要标准可确诊为CHF。

1.3 纳入标准 年龄60岁～80岁；高血压及CHF诊断符合上述标准；NYHA心功能分级为Ⅱ级～Ⅳ级；心力衰竭病程5个月以上；超声检测左心室射血分数(LVEF)<45%；Lee氏积分评估心力衰竭为轻中度病人。

1.4 排除标准 年龄<60岁或>80岁；合并恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、造血功能障碍病人；老年继发性高血压病人；存在急性脑血管病变风险病人；非高血压引起的心力衰竭(如冠心病、肺心病、心肌炎、心肌梗死等)。

1.5 治疗方法 两组病人均采用西药基础治疗，用药方案根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》，根据症状为病人制定最适宜的治疗方案。其中ACEI：卡托普利(商品名：开博通，中美施贵宝制药有限公司生产，每片12.5 mg)；β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔缓释片(商品名：倍他乐克，Astra Zeneca AB，每片47.5 mg)；利尿剂：氢氯噻嗪片[世贸天阶制药(江苏)有限责任公司生产，每片25 mg]；强心剂：地高辛[商品名：可力，赛诺菲(杭州)制药有限公司，每片0.25 mg]。治疗组在此基础上服用加味真武汤，组方：制附子10 g，茯苓30 g，炒白术15 g，白芍15 g，肉桂8 g，黄芪30 g，人参15 g，车前草15 g，葶苈子15 g，益母草15 g，生姜10 g，炙甘草10 g。每日1剂，分早晚两次服用，疗程为3个月。

1.6 观察指标

1.6.1 超声心动图 记录治疗前后病人超声心动图指标左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)以及LVEF。

1.6.2 心功能指标 治疗前后取病人外周静脉血10 mL，2 500 r/min离心10 min后分离血清和血浆，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测脑利钠肽(BNP)和内皮素-1(ET-1)水平，免疫比浊法测定C-反应蛋白(CRP)水平，试剂盒均购自上海西唐生物科技有限公司。

1.7 心力衰竭疗效评定标准 采用Lee氏评分系统测定治疗前后心力衰竭积分。显效：积分减少≥75%；有效：积分减少50%～75%；无效：积分减少<50%；恶化：积分较治疗前增加。

2 结 果

2.1 两组心力衰竭疗效比较 治疗3个月后，治疗组总有效率为90.0%，对照组总有效率为70.0%，两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组心力衰竭疗效比较

2.2 两组治疗前后超声心动图指标比较 治疗后两组LVEDD、LVESD和LVEF均有改善，与治疗前比较差异有统计学意义(P<005)；治疗后两组LVEDD和 LVESD比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后治疗组LVEF明显高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后超声心动图指标比较(±s)

2.3 两组治疗前后BNP、CRP和ET-1水平比较 治疗后两组BNP、CRP和ET-1水平均较治疗前明显下降(P<0.05)，且治疗组BNP、CRP和ET-1明显低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后BNP、CRP和ET-1水平比较(±s)

2.4 两组不良反应情况比较 治疗期间治疗组发生轻度头晕3例，疲劳2例，胃部不适3例，不良反应发生率为13.3%；对照组发生轻度干咳2例，血钾上升2例，恶心3例，疲劳2例，不良反应发生率15.0%。两组间不良反应发生率比较差异无统计学意义。

3 讨 论

高血压是常见的心血管疾病，具有患病率高、致残率高、死亡率高和控制率低的特点。现代医学认识到高血压是一种渐进性、进展性的疾病，可逐步导致心血管系统功能与结构发生改变，是心血管病的危险因素[3]。我国已步入老龄化社会，原发性高血压以中老年病人为主，在高血压情况下，病人心脏长期处于高负荷状态，致使心脏血流发生变化，再加上儿茶酚胺的作用，最终导致心力衰竭[4]。心力衰竭是高血压最主要也是较为严重的并发症，研究发现有0.9%的老年高血压病人会并发心力衰竭，另一项研究显示60%～80%心力衰竭病人患有高血压。当代医学研究者已意识到高血压与心力衰竭的关系，指出为延缓老年高血压进展至心力衰竭阶段，需尽早发现高血压并积极控制，在源头和进程上防止心力衰竭发生[5]。

目前治疗慢性心力衰竭的药物主要由利尿剂、β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、强心苷类药等，主要作用在于缓解症状，延缓心力衰竭进程，提高病人生活质量从而延长寿命[6]。当前心力衰竭的治疗原则已从以往单纯改善血流动力学过渡到以阻断或抑制神经内分泌细胞因子的过度激活为目的，2006年美国心力衰竭学会推荐β受体阻滞剂及ACEI治疗CHF，但研究显示该方案并未显著延长病人生命，未达到理想效果。加上高血压合并慢性心力衰竭病人需长期服用多种药物，有较多副作用，影响病人依从性[7]。因此，研究出安全、有效的系统治疗方案，维持心脏正常功能，改善病人生活质量，是CHF治疗的主要目标。

心力衰竭属于中医学“胸痹”“心悸”“喘证”的范畴，经过长时间发展，现代中医认为CHF的病机以心肾阳虚为主，血瘀水停为标，治疗上以益气、温阳为治本之法。中医药作用于CHF有其独特的优势，主要以改善病人临床症状、提高生活质量为特征，从病理生理角度防止心肌细胞损伤，延缓心脏重构机制的进展。加味真武汤是在《伤寒论》真武汤的基础上加入肉桂、车前子、葶苈子、黄芪、人参、益母草和甘草等药而成[8]。本方具有温阳利水兼补气宣肺的作用，在治疗CHF方面具有独特的功效[9]。林思炜等[10]观察真武汤加减治疗50例CHF病人的疗效，治疗后总有效率达82%，且生活质量较对照组显著提高。赵金龙等[2]发现加味真武汤可改善充血性心力衰竭病人心力衰竭症状，降低CRP水平，提高LVEF。王远平等[11]对真武汤加减治疗心力衰竭进行荟萃分析，在13个临床随机试验982例病人当中，真武汤加减方联合西药治疗总有效率高于单纯应用西药治疗，在改善心功能及增加射血分数、心搏指数、每搏输出量方面具有明显优势。现代药理学试验方中单味药物，附子、生姜具有强心作用[12-13]；茯苓中茯苓酸、茯苓多糖，白术中苍术醇等有效物质有增强心肌收缩力，减少水钠潴留的作用[14-15]；白芍中白芍苷以及肉桂、黄芪的有效成分具有扩张血管，改善血液循环的作用[16]；人参皂苷、挥发油具有抗休克、强心的作用[17-18]。

本研究结果显示，治疗3个月后，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)；从超声心动指标分析，治疗组在改善LVEF方面优于对照组(P<0.05)；在改善心肌损伤、血管内皮功能和炎症反应方面，加味真武汤联合西药基础治疗可有效降低BNP、CRP和ET-1水平，有利于改善内皮功能，降低炎症反应，遏制心肌受损，有利于改善临床症状及预后。