凶险性前置胎盘产后大出血患者子宫切除术的最佳时机选择

赵枫 雷莉

【摘要】 目的：探讨凶险性前置胎盘产后大出血患者子宫切除术的最佳时机。方法：选取笔者所在科室2014年3月-2017年3月收治的90例凶险性前置胎盘产后大出血患者，按照手术时机的不同分为观察组28例和对照组62例。对照组在剖宫产后立即切除子宫，观察组经保守治疗无效后行子宫切除术。比较两组手术出血量、输血情况及术后恢复情况。结果：观察组切除术前出血量、总出血量均多于对照组，新鲜冰冻血浆输注量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的血细胞悬液输注量、全血输注量及凝血酶原复合物输注量比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后抗生素使用时间、术后下床活动时间、住院时间、并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：凶险性前置胎盘产后大出血可经保守治疗无效后再行子宫切除，其不会增加患者的风险，还有可能为患者保留生育功能。

【关键词】 凶险性前置胎盘； 产后大出血； 子宫切除； 手术时机

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.006 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）26-00-03

【Abstract】 Objective：To explore the best time of hysterectomy for dangerous placenta praevia with postpartum hemorrhage.Method：90 cases of dangerous placenta praevia with postpartum hemorrhage in our department from March 2014 to March 2017 were divided into the observation group（28 cases） and the control group（62 cases） according to the timing of operation.The control group was given hysterectomy immediately after cesarean section，and the observation group was given hysterectomy after the conservative treatment was not effective.The amount of bleeding blood transfusion and recovery after operation were compared between the two groups.Result：the bleeding volume and total bleeding volume in the observation group were all higher than those in the control group，the amount of fresh frozen plasma infusion in the observation group was more than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in blood cell suspension infusion，total blood infusion and prothrombin complex infusion（P>0.05）.There was no statistical significance between the two groups in the time of use of antibiotics，the time of ambulation after operation the time of hospitalization and the complications（P>0.05）.Conclusion：Dangerous placenta previa with postpartum hemorrhage can be treated by hysterectomy without effective conservative treatment.It will not increase the risk of patients，and may also preserve fertility for patients.

【Key words】 Perilous placenta previa； Postpartum hemorrhage； Hysterectomy； Operation time

First-authors address：Hankou Hospital of Wuhan，Wuhan 430012，China

剖宮产是一种常见的分娩方式，对于减少一些高危妊娠产妇分娩的风险有积极意义。但作为一种手术方式，其存在一定的近期及孕期并发症的风险。凶险性前置胎盘是剖宫产术后最严重的远期并发症，指妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位，据相关报道其发病率为0.24%～1.57%[1]。凶险性前置胎盘可导致产后出血，往往出血速度快，出血量大，甚至可在数分钟内丧失全部血容量[21]，导致产妇死亡，是目前国内外导致孕产妇死亡的重要原因。近年来，随着我国剖宫产率的提高，凶险性前置胎盘的概率也升高。子宫切除术是治疗凶险性前置胎盘产后大出血的有效方式，但对于该类患者往往迫切要求保留生育功能而主张保守治疗。但采用保守治疗则可能存在错过最佳手术时机而增加孕妇死亡率的风险。现选取笔者所在科室2014年3月-2017年3月收治的90例凶险性前置胎盘产后大出血患者，对其行子宫切除术的时机进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

90例凶险性前置胎盘产后大出血患者，纳入标准：（1）所有病例的诊断均结合临床表现、病史、B超及核磁共振成像（MRI）确诊，为中央型前置胎盘[3]；（2）凝血功能均正常；（3）手术和术后恢复情况有详细记录，病例资料完整。排除标准：（1）严重的心、肝、肾功能障碍；（2）双胎或多胎妊娠者；（3）合并妊娠期疾病；（4）血液系统及DIC疾病者；（5）癫痫、青光眼、胃肠功能紊乱等病史；

（6）过敏体质或有药物过敏史者。将以上患者按照手术时机的不同分为观察组28例和对照组62例。观察组年龄（30.25±7.52）岁，孕周（37.90±2.64）周。体质量指数（BMI）（23.56±2.12）kg/m2，胎盘粘连24例。对照组年龄（31.93±6.52）岁，孕周（37.12±2.65）周。BMI（23.12±2.33）kg/m2，胎盘粘连53例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已通过笔者所在医院医学伦理委员会批准。均签署知情同意书，自愿参与研究。

1.2 方法

所有患者行剖宫产术前积极完善各项术前检查，定血型、交叉配血。取膀胱截石位，剖宫产切口选择下腹纵切口，根据术前超声及影像学磁共振检查，明确胎盘附着部位，术中子宫切口选择胎盘边缘切口尽可能避开胎盘附着位置及脐带根部附着部位，快速取出胎儿，血带套扎子宫下段，缩宫素、卡前列素氨丁三醇宫体注射，按摩子宫，阻断血供减少出血再娩出胎盘，可吸收线8字缝扎出血点。（1）对照组：在剖宫产后立即切除子宫，对周围脏器侵犯的穿透性胎盘植入患者，娩出胎儿后给予主动性的胎盘置入器官部分切除和子宫切除。（2）观察组：经保守治疗无效后行子宫切除术，具体方法为：剖宫产术后宫体注射20 U缩宫素+250 ?g卡前列素氨丁三醇，行双侧子宫动脉栓塞术，并配合给予宫腔塞填纱条，呈“S”形紧密填充，不留死腔。期间观察患者出血量，若出血量减少，取出纱条。若胎盘已有部分剥离，徒手剥离胎盘，胎盘剥离面8字缝扎止血，如有部分残留，可给予局部缝合止血。若胎盘完全没有剥离迹象，便不予以手剥；若出24 h内出血量超过1 000 ml，则行子宫切除术。处理措施同对照组。两组术前均积极备血，保证血红蛋白不低于90 g/L[4]。

1.3 观察指标

（1）两组手术出血量：记录患者子宫切除术前的出血量以及术中总出血量，采用称量法、容积法测定。（2）输血情况：包括血细胞悬液输注量、全血输注量、凝血酶原复合物输注量、新鲜冰冻血浆输注量。（3）术后抗生素的使用时间。（4）术后恢复情况：参照相关文献[5]，包括术后下床活动时间、住院时间以及并发症的发生情况。并发症统计两组患者术后出现泌尿系损伤、切口感染、盆腔感染情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0进行数据分析，计量资料正态分布以（x±s）表示，采用t检验，偏态分布以M（Min，Max）表示，采用秩和检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出血情况比较

观察组切除术前出血量、总出血量均多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者输血情况比较

观察组的新鲜冰冻血浆输注量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组的血细胞悬液输注量、全血输注量及凝血酶原复合物输注量比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者抗生素使用时间及恢复情况比较

两组患者术后抗生素使用时间、术后下床活动时间、住院时间、并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

凶险性前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，其临床特点为有剖宫产史，中晚期出现无痛性阴道流血，异常胎产式，先露高浮等[6]。凶险性前置胎盘可导致患者出现的休克、弥散性血管内凝血等严重并发症，严重威胁着孕产妇与胎儿的生命。据相关研究报道，凶险性前置胎盘的新生儿窒息率也较普通前置胎盘患者高[7]。剖宫产是凶险性前置胎盘的主要高危因素，剖宫产手术可导致子宫内膜损伤，切口瘢痕愈合不良，绒毛为获取足够的血供，向瘢痕周围及深处肌层延展性生长，导致侵入肌层甚至子宫浆膜层所致[8]。国内有研究报道，一次剖宫产后再次妊娠发生前置胎盘的概率是无剖宫产的5.3倍，而2次以上剖宫产史的前置胎盘的发生率高达39%[9]。凶险性前置胎盘的凶险性主要表现在高胎盘植入率与产后大出血两个方面，患者妊娠后胎盘附着于上次手术切口，极易导致胎盘植入，妊娠时剥离困难，诱发产后大出血[10]。急症子宫切除术是治疗凶险性前置胎盘产后大出血的最安全有效的手段，可彻底止血，预防并发症，并被部分研究認为是最好的选择。但患者一旦切除子宫，将终身失去再孕机会，对患者及家属都是一种严重打击。保留子宫的保守性治疗方法是符合患者要求的一种治疗方法，于近年来被不断提出。但经该治疗方法是否会延误患者的治疗时机，增加预后风险，还有待临床上进一步研究。

本研究将经保守治疗无效后子宫切除与剖宫产后立即进行子宫切除的凶险性前置胎盘产后大大出血患者的相关指标进行比较发现，经保守治疗无效后进行子宫切除并未延长患者的抗生素使用时间、术后下床活动时间、住院时间及提高并发症的发生率（P>0.05）。这与黄剑珍等[11]、蒋玲玲等[12]的研究结果基本一致。而且刘秀丽等[13]研究还显示，经保守治疗无效后子宫切除也并不会增加凶险性前置胎盘产后大出血患者的死亡率。现代医疗水平不断发展，对于该类患者保守治疗的方法取得了一定的进步，卡前列素氨丁三醇注射液、子宫动脉栓塞术都在治疗产后大出血方面发挥了重要的作用。卡前列素氨丁三醇具有强而持久的促子宫平滑肌收缩功能，可促进子宫收缩，减少出血量。子宫动脉栓塞术是一种血管内介入治疗方法，通过注入栓塞剂完全栓塞子宫动脉以达到止血目的。宋鸿碧等[14]研究报道，卡前列素氨丁三醇注射液可有效减少凶险性前置胎盘剖宫产后出血量，降低子宫切除率。李素芬等[15]研究表明子宫动脉置管术中行栓塞术可有效减少凶险性前置胎盘合并胎盘植入者的术中、术后出血量。因此，有研究者认为可以对产后大出血的患者试着行保守治疗，若无效可再行子宫切除术。而且也有学者指出子宫切除术本身可造成明显的出血，对于休克或存在凝血功能障碍的产妇不宜进行该治疗方式。

本研究结果还显示，经保守治疗无效后子宫切除患者的术前出血量、总出血量多，而且新鲜冰冻血浆输注量多（P<0.05）。这主要是由于剖宫产术后子宫切除后立即产生的止血效果，出血时间短。而经保守治疗的患者在此过程中需要花费一定的时间，而且部分患者经卡前列素氨丁三醇注射液、子宫动脉栓塞术的治疗后并不一定有效，因此出血量较多，输注冰冻血浆的量较多。但这并未对患者的预后造成影响，也就是说虽然患者的出血量显著增加，但通过输血治疗患者的病情还是能够得到改善，同时清洁的医疗环境也能使并发症得到控制，后期进行子宫切除术的风险也并未显著提高。但对于凶险性前置胎盘的治疗方式及子宫切除时机的选择仍需谨慎，且子宫动脉栓塞术对术者技术的要求较高，在选择治疗方式时应结合医院的医疗水平及患者的实际情况、患者及家属的意愿决定。

综上所述，凶险性前置胎盘产后大出血可经保守治疗无效后再行子宫切除，其不会增加患者的风险，还有可能为患者保留生育功能。在保证血液供应及时及家属知情同意的基础上，可进行保守治疗。

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（收稿日期：2018-04-12）