经皮穴位电刺激改善单侧空间忽略患者行为障碍的研究

2018-12-12庄玲玲陈水凤谢平英

中外医学研究 2018年26期

庄玲玲陈水凤谢平英

【摘要】目的：观察经皮穴位电刺激对脑卒中后单侧空间忽略患者行为的改善作用。方法：将符合纳入标准的脑卒中后单侧空间忽略患者60例按随机数字表法分为对照组（n=30）和干预组（n=30）。两组患者均给予康复治疗，干预组在此基础上给予经皮穴位电刺激治疗。分别于干预前、干预后1周、2周对两组患者的数字消去试验、线段删除试验、画钟表试验、凯瑟琳-波哥量表（CBS）及Barthel指数评定量表（BI）进行评分。结果：干预后1、2周，两组的数字消去试验、线段删除试验、画钟表试验及CBS评分均呈下降趋势，且两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；同时，两组患者的BI评分均呈上升趋势，干预组的BI评分显著高于对照组（P<0.05）。结论：经皮穴位电刺激能有效改善患者的单侧空间忽略行为，并进一步提高患者日常生活活动能力。

【关键词】经皮穴位电刺激；针灸；脑卒中；单侧空间忽略；行为；日常生活活动能力

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.001 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）26-000-03

【Abstract】 Objective：To observe the effect of percutaneous acupoint electrical stimulation on the behavior improvement of patients with unilateral spatial neglect after stroke.Method：Sixty patients with unilateral spatial neglect who met the inclusion criteria were divided into control group（n=30） and intervention group（n=30） according to the random number table method.Both groups were given rehabilitation treatment，and the intervention group was given percutaneous acupoint electric stimulation treatment on this basis.Respectively before the intervention，intervention after a week，two weeks later on two groups of patients digital elimination test，the line to delete experiment，draw clocks，Katherine Bergego scale（CBS） and the Barthel Index（BI） were compared.Result：After 1 or 2 weeks of intervention，the digital elimination test，line segment deletion test，clock drawing test and CBS score of the intervention group showed a downward trend，and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）.At the same time，the BI score of both groups showed an upward trend，but the BI score of the intervention group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Percutaneous acupoint electrical stimulation can effectively improve the unilateral spatial neglect behavior of patients and further improve their daily life activity.

【Key words】 Transcutaneous electrical acupoint stimulation； Acupuncture； Stroke； Unilateral spacial neglect； Action； Barthel ADL

First-authors address：Peoples Hospital of Fujian University of Chinese Medicine，Fuzhou 350004，China

单侧空间忽略（unilateral spatial neglect，USN）是脑卒中后早期出现最常见的一种行为认知障碍，在日常生活中表现出各种各样的忽略行为，如梳洗时，仅梳右半边头发；进餐时，只吃盘中右半边的饭菜；穿上衣时，只穿健侧衣袖等[1]。患者对躯体的忽视，存在大量安全隱患，如进食时呛咳、窒息、烫伤、碰撞等，给患者的安全、康复治疗和日常生活带来极大危害[2]。研究表明，针灸在USN早期有良好的治疗效果[3]。但针灸疗法有疼痛、晕针、皮下出血及皮下感染等缺点，而经皮穴位电刺激（transcu-taneouselectrical acupoint stimulation，TEAS），具有与针灸相似的镇痛效应及神经化学机制[4-6]，目前在脑卒中的康复治疗中逐渐受到重视[7-8]，但TEAS针对USN患者行为治疗的文献较少，本研究旨在探讨TEAS疗法在改善USN患者行为中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月-2018年5月在笔者所在医院脑病科及康复科住院的60例脑卒中后单侧空间忽略患者，按随机数字表法分为干预组和对照组。纳入标准：（1）符合全国第四届脑血管病学术会议制订的诊断标准，并经头颅CT或头颅MRI证实的脑卒中初发者；（2）诊断标准符合国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断和疗效评定标准》（试行）。（3）单侧忽略行为观查量表（包括数字消去试验、线段删除试验、画钟表试验）等证实存在USN；（4）生命体征稳定，神经系统症状、体征不再进展，无失语及智力障碍（MMSE>24）的患者；（5）发病前日常生活能自理，无四肢残障的患者[9-10]。排除标准：（1）经穴局部有皮肤感染的患者；（2）安装心脏起搏器的患者；（3）有上肢神经损伤的患者；（4）近4周内参加过其他临床试验患者；（5）不能配合完成研究计划的患者，包括语言困难、传染病及其他病史[11]。其中，干预组30例，男23例，女7例，年龄43～76岁，平均（66.6±4.1）岁；对照组30例，男18例，女12例，年龄58～79岁，平均（68.8±5.2）岁。两组患者年龄、性别、病程等方面差异无统计学意义（P>0.05）。本研究征得患者及家属同意，自愿参加并签署知情同意书，并报医院伦理委员会批准同意，批件号：2016-019-03。

1.2 方法

1.2.1 对照组给予康复治疗，包括良肢位摆放、关节被动活动、感觉刺激训练、ADL能力训练等，7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.2.2 干预组在康复治疗的基础上配合TAES治疗，采用CMNS6-1型电子针灸治疗仪（无锡佳健医疗器械公司生产）经皮电刺激患侧穴位，波形选择连续型，电流强度根据患者的极限耐受量调节为2或3档，设置时间30 min。疗程为1次/d，5次/周，7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。选取大椎、至阳、命门、长强四个穴位均按照经穴定位国家标准（GB1234690）定位。

1.3 观察指标与评价标准

忽略程度评估：采用文献[12]数字消去试验、线段删除试验、画钟表试验进行评分具体如下。（1）数字消去试验。将12个数字1在一张A4纸上随机分布，要求受试者用笔划除。评分标准：划除1～4个数字1评3分；划除5～8个数字1评为2分；划除9～11个数字1评为1分，全部划除评为0分。（2）线段删除试验。40条线段在一张A4纸上随机分布的，要求受试者逐一用笔删除。评分标准：被删除的线段数量≤13条为3分；被删除的线段数量在13～26条评为2分；被删除的线段数量≥26条为1分；全部被删除为0分。（3）画钟表试验。在一张A4纸上画上环形，要求受试者在环形内的正确位置填写12个钟点的数字。评分标准：12个数字位置全部写在一侧为4分；10个以上的数字的位置填写错误为3分；每个数字间隔均等，但位置不准确或仅将12点至6点的数字放在右侧的正确位置上为2分；10个以上的数字的位置填写准确为1分；完全填写正确为0分。

行为学评估：采用凯瑟琳-伯哥量表（Katherine Bergego scale，CBS）对患者进行评分，观察患者在病房、治疗室、餐厅和走廊内的日常生活活动。0分：没有忽略；1分：轻度忽略；2分：中度忽略；3分：重度忽略。总分0分表明无忽略，1～10分轻度忽略，11～20分中度忽略，21～30分重度忽略[13]。

日常生活能力评估：采用Barthel指数（BI）评分，评估内容包括大小便、修饰、用厕、穿着、进食、转移、步行、上下楼梯、洗澡等10个项目，满分100分，60分以上为良，生活基本自理；40～60分者为中度，生活需要帮助；20～39分者为重度，生活依赖明显；20分以下者为完全残疾，生活完全依赖[1]。

1.4 统计学处理

对所测数据使用SPSS 17.0软件包进行常规统计学处理。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，组内不同时点比较采用重复测量设计的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后忽略程度比较

干预前，两组患者的数字消去试验评分、线段删除试验评分、画钟表试验评分均相近（P=0.66、0.67、0.61）。干預后1、2周各项评分呈下降趋势，且两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗前后CBS评分比较

干预前，两组患者CBS评分比较差异无统计学意义（P=0.91）。干预后1、2周将两组患者CBS评分呈下降趋势，两组比较差异有统计学意义（P=0.02、0.01），见表2。

2.3 两组患者治疗前后BI评分比较

干预前两组患者日常生活能力比较差异均无统计学意义（P=0.55），干预后1、2周两组患者的BI评分均呈上升趋势，但干预组BI评分高于对照组，差异有统计学意义（P=0.02、0.01），见表3。

3 讨论

3.1 脑卒中后单侧空间忽略行为障碍发生的原因及机制

USN是一种复杂的功能障碍，在治疗方面面临着巨大的挑战，且USN的发病机制十分复杂，有多种假说，目前尚未完全阐明[14-15]。及时治疗对患者的近远期的康复具有重要意义，但目前还未出现一种同时具备治疗周期短、效果显著、作用持久的单侧忽略康复技术[16]。中医学认为，经络将脑与其他脏器之气血相联系，气血在脑的作用下，通过心脏灌注全身。因此全身经络的气血都与脑有关联，它们的运行、灌注、荣养都与脑相关联[17]。脑卒中后，脑与脏腑、肢体关系失和而发为单侧忽略，也就是中医常讲的神不御形、不能任物、神形悖离、气血失调，正是这些原因导致了单侧忽略[8]，其病机在瘀。因此本病的主要治疗方法应以活血化瘀为主，化瘀有利于通络，而通络可以促进化瘀[17-18]。

3.2 经皮穴位电刺激改善脑卒中后单侧空间忽略患者行为障碍的机制

国内常用的治疗手段有物理疗法和针灸治疗，其中具有中医特色的针灸疗法治疗USN的效果明显。采用TEAS进行积极干预，可以起到疏通经络、活血行气和调整脏腑作用。本研究选取在督脉上的穴位：大椎、长强、至阳、命门穴。督脉为阳脉之海，其脉入髓，上达清阳之窍，下及元气之根，统摄周身之阳气[19]。联络诸多脏腑，脑主神明的功能是与五脏六腑分不开的。因此，脑在形神两方面都与五脏六腑特别与心肾有密切联系，而督脉则是完成这种联系的最重要途径，这是因为督脉两络于肾，“贯心入喉”，上通于脑，故可将肾之精、心之神以及其他脏腑之精微上输于脑，養脑益髓，以奉元神。督脉经穴可用于治疗脑部疾患，具有补益脑髓、醒脑开窍、安神定志的作用。而大椎穴为诸阳之会，故刺激大椎穴能振奋督脉之气，使阳气上达清窍以养神，布达四肢以养筋。长强穴为督脉络穴，别走任脉，为足少阴、少阳之会[20]。经云：“营在骶也”，可补脊髓之虚损，壮督脉之经络；命门为“先天之本”是历代医家的共识，而人体的先天物质非先天之精莫属[21]。由于脑髓是由先天之精凝聚变化而成的人体内第一个器官，并是先天之精舍藏之地，所以“先天之本”非脑髓莫属，脑就是命门“先天物质”所在，该穴位具有醒脑开窍的功能，从而改善患者认知障碍。

从西医角度来看，刺激作用这些穴位还可以增加患侧肢体感觉输入，有利于对忽略侧空间结构注意恢复的建立[23]，因而可有效改善患者USN行为，并进一步提高脑卒中患者日常生活活动能力。

唐朝正等[22]认为，TEAS改善功能恢复的脑机制可能涉及：（1）增加脑区网络连接，尤其是感觉网络的功能连接；（2）减少非相关脑区血流，降低脑氧摄取率，产生脑保护；（3）增加脑电活动、改善体感诱发电位和激活脑细胞。此外，也有研究认为TENS对皮肤有髓传人纤维的刺激类似于经皮肌肉机械振动，能够给予USN患者前庭-本体感觉系统以躯体感觉输入达到治疗作用[4]。笔者认为相比针刺技术，TEAS弥补了针刺技术给患者的不足和缺陷，在治疗USN方面，它作为一种具有巨大潜力的技术，具有较高的应用价值，因此建议各大医院积极推广应用，以让更多的患者受益。

3.3 经皮穴位电刺激能改善脑卒中后单侧空间忽略患者行为

研究结果显示，治疗前两组患者单侧忽略症状无明显差异，经治疗后，干预组患者单侧忽略症状较对照组改善明显，说明TEAS可以有效改善患者USN忽略程度，并且其改善程度明显好于康复训练。研究结果还显示，干预组CBS得分较治疗前降低，且优于对照组，表明TEAS能有效改善患者的忽略行为，且干预2周后的效果更显著。本研究还发现，干预组的日常生活能力比治疗前提高，表明TEAS可通过改善单侧空间忽略，有效提高脑卒中患者的日常生活活动能力，帮助患者恢复健康，这一结果和马惠芳等[19]的研究报道是一致的。

综上所述，经皮穴位电刺激能有效改善单侧空间忽略患者行为，并进一步提高患者日常生活活动能力。但本次研究受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。特别是对于TEAS的频率、强度、次数等参数的结论尚不统一，有待于标准化的测试进行评价，以提高研究结论的准确性与可靠性。

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