益肾清利活血汤加减联合小剂量泼尼松治疗非IgA系膜增生性肾小球肾炎疗效及对血清Th1/Th2的影响

赵芝苹，胡志兴，张舒妍

(广东省惠州市中心人民医院，广东 惠州 516001)

非IgA系膜增生性肾小球肾炎(non-IgA mesangial proliferative glome rulonephritis，non-IgAMsPGN)属于肾病综合征常见类型，主要临床症状是蛋白尿、水肿、高血压等，其发病率呈上升趋势。有资料显示，non-IgAMsPGN在肾病综合征中所占比例高达50%[1]。如不能及时有效治疗，可发展为肾小球硬化甚至是肾衰竭，严重危及患者生命安全。目前临床多采用泼尼松治疗non-IgAMsPGN，能够有效缓解临床症状，但由于该病病程长，长期服用易成瘾，且引起胃肠道不适等不良反应，停药后易反复发作，整体治疗效果欠佳[2]。中医在治疗肾病方面具有一定优势，其针对疾病发病病机，从整体出发进行辨证论治，且不良反应少[3]。基于此，本研究在泼尼松基础上联合益肾清利活血汤加减方治疗non-IgAMsPGN患者，旨在为此类患者临床治疗方案的选择提供一定参考。

1 临床资料

1.1纳入与排除标准 纳入标准：①均符合《非IgA系膜增生性肾小球肾炎》[4]中关于non-IgAMsPGN诊断标准，且经病理检查确诊；②年龄≥30岁；③经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。排除标准：①IgA肾病，狼疮性、紫癜性肾炎者；②妊娠期或哺乳期妇女；③伴肺结核、肝炎等传染性疾病者；④严重心、肝、肾等器质性疾病者；⑤慢性阻塞性肺疾病、肝硬化等严重慢性疾病者；⑥对本研究所使用药物过敏者；⑦近4周内接受非甾体类抗炎药、免疫抑制剂等药物治疗者；⑧患有视听、失语、认知功能障碍者。

1.2一般资料 选取2015年1月—2017年2月我院收治的108例non-IgAMsPGN患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组均为54例。其中观察组男32例，女22例；年龄30～67(45.38±10.21)岁；病程1～5(3.68±1.13)年；病理类型：肾病综合征25例，隐匿性肾小球肾炎19例，慢性肾炎10例；临床症状：单纯血尿、单纯蛋白尿11例，蛋白尿合并血尿20例；肾组织损伤程度：轻度28例，中度19例，重度7例。对照组男30例，女24例；年龄28～65(45.41±10.27)岁；病程1～6(3.70±1.15)年；病理类型：肾病综合征24例，隐匿性肾小球肾炎18例，慢性肾炎12例；临床症状：单纯血尿21例，单纯蛋白尿12例，蛋白尿合并血尿21例；肾组织损伤程度：轻度27例，中度18例，重度9例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.3治疗方法 2组均给予常规治疗，包括限制钠盐摄入量、抗感染、纠正水电解质紊乱等。在此基础上对照组给予小剂量泼尼松(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207，规格：5 mg)口服，0.5 mg/(kg·d)，根据蛋白尿水平，于1个疗程后剂量减半，30 d/疗程，持续治疗3个疗程。观察组在对照组治疗基础上联合益肾清利活血汤加减治疗。基础方：黄芪30 g，土茯苓、川萆薢、虎杖、石韦、太子参、泽泻、炒白术、怀牛膝、苏梗、杜仲各15 g，广郁金、炒当归、川芎各10 g；血尿者加栀子炭15 g；嗳气反酸者加海螵蛸15 g；蛋白尿者加蝉蜕、制僵蚕各10 g；水肿者加猪苓15 g。将上述药物水煎，分2次早晚饭后半小时温服，每天1剂，30 d为1个疗程，坚持服用3个疗程。

1.4观察指标 ①临床疗效：参照《中药新药临床研究指导原则》[5]，并结合疗效指数进行评估，其中疗效指数采用尼莫地平法计算。临床痊愈：蛋白尿、水肿等临床症状消失，24 h尿蛋白定量、尿沉渣红细胞计数正常，肾功能恢复正常，疗效指数≥95%；显效：蛋白尿、水肿等临床症状明显缓解，24 h尿蛋白定量、尿沉渣红细胞计数均减少≥40%，肾功能基本恢复正常，疗效指数为70%～94%；有效：蛋白尿、水肿等临床症状有所缓解，24 h尿蛋白定量、尿沉渣红细胞计数均减少<40%，肾功能有所改善，疗效指数为50%～69%；无效：不符合上述标准。总有效=临床痊愈+显效+有效。②24 h尿蛋白定量、血清白蛋白：分别于治疗前、治疗后使用全自动生化分析仪检测患者24 h尿蛋白定量、血清白蛋白水平。③肾功能：分别于治疗前、治疗后使用肾功能检测仪器检测患者血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)水平。④血清免疫因子：分别于治疗前、治疗后检测患者干扰素-γ(IFN-γ)，白细胞介素-10(IL-10)和白细胞介素-4(IL-4)水平，采集清晨空腹时外周静脉血3 mL，以3000 r/min的速度离心后分离血清备用，采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验法检测，严格参照试剂盒说明进行。⑤不良反应发生情况：观察患者用药期间是否出现胃肠道不适、一过性转氨酶升高、白细胞减少等不良反应。

2.1临床疗效比较 观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.224h尿蛋白定量、血清白蛋白水平比较 治疗前2组24 h尿蛋白定量、血清白蛋白水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组24 h尿蛋白定量均显著低于治疗前(P均<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)；2组血清白蛋白水平均显著高于治疗前(P均<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

组别n临床痊愈显效有效无效总有效观察组5412(22.22)31(61.11)5(9.26)6(11.11)48(88.89)①对照组543(5.56)24(44.44)13(24.07)14(25.93)40(74.07)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.3肾功能比较 治疗前2组BUN、SCr水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组BUN、SCr水平均显著低于治疗前(P均<0.05)，且观察组显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后24 h尿蛋白定量、血清白蛋白水平比较

表3 2组治疗前后肾功能比较

2.4血清免疫因子比较 治疗前2组IFN-γ、IL-10、IL-4水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组IFN-γ水平均显著低于治疗前(P均<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)；2组IL-10、IL-4水平均显著高于治疗前(P均<0.05)，且观察组显著高于对照组(P均<0.05)。见表4。

2.5不良反应发生情况比较 观察组出现胃肠道不适2例，一过性转氨酶升高1例，白细胞减少1例，不良反应发生率为7.41%；对照组出现胃肠道不适3例，一过性转氨酶升高1例，白细胞减少2例，不良反应发生率为11.11%。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(2=0.441，P=0.507)。

表4 2组治疗前后血清Th1/Th2水平比较

3 讨 论

non-IgAMsPGN在临床中较为常见，其发病机制较为复杂，多认为与免疫系统功能失常有关[6]。有研究证实，免疫性疾病的发展与Th1/Th2型细胞因子失衡密切相关[7]。IFN-γ参与细胞免疫和迟发性变态反应，并能够介导巨噬细胞和T细胞活化，属于Th1型细胞因子。活化的T细胞能够刺激机体分泌大量IFN-γ，并参与non-IgAMsPGN的肾脏免疫损伤。IL-10能够有效抑制Th1细胞功能，由Th2型细胞分泌，其能够促进Th2介导的体液免疫[8]。IL-4能够有效激活B细胞，并可产生免疫球蛋白，进而介导体液免疫，主要由Th2型细胞分泌。在健康机体中，Th1/Th2型细胞因子保持动态平衡，当其失衡后，可引发机体免疫紊乱，并参与non-IgAMsPGN的发病机制。

泼尼松是临床治疗non-IgAMsPGN常用药物，作为肾上腺皮质激素类药物，其能够降低蛋白尿，改善肾功能，并具有抗炎作用，但长期使用不良反应较多，患者耐受性差，限制其在临床应用[9]。

祖国医学将non-IgAMsPGN归于“水肿”“尿血”等范畴，《素问·评热病论》中指出：“邪之所凑，其气必虚”；《金匮要略》中论述“血不利则为水”；《万病回春》中指出“水肿之病……渗于皮肤而发肿也”。中医认为该病发病机制是先天禀赋不足、脏腑失调、外感六淫、劳累过度、正气虚弱、气血不畅、水道不通、精微外泄、瘀血内蕴。该病为本虚标实之证，治疗原则强调调节脏腑、祛湿利水、健脾益肾[10]。益肾清利活血汤加减属于我院经验方剂，方中黄芪能够利水消肿、补气升阳；太子参可补气生津、化痰止渴；白术善燥湿利水、健脾和胃；虎杖具有祛风利湿、活血化瘀之功效；川芎能够通利血脉、活血散瘀；土茯苓可祛风除湿；栀子炭善凉血活血；炒当归能够活血化瘀；石韦可利水通淋；川萆薢善泻浊解毒；广郁金具有活血化瘀之功效；杜仲能够补益肝肾；怀牛膝可利尿通淋、补肝益肾；蝉蜕善宣散风热；上述药物共奏消肿利水、温肾散寒、活血化瘀之功效。现代药理研究表明，黄芪含有黄酮、黄芪多糖等成分，能够提高机体免疫力，减少尿蛋白，减轻肾脏病变，并具有保护肾小管作用[11]。白术能够增强肾上腺皮质功能，同时具有利尿、延缓衰老功效。泽泻中含有大量钾盐，能够降低血中滞留的尿素，利于脂质代谢[12]。虎杖中的黄酮类物质能够有效抑制金黄色葡萄球菌、变形杆菌等，同时具有止血和保肝作用[13]。

有研究表明，在泼尼松基础上联合益肾清利活血汤加减治疗non-IgAMsPGN患者，能够有效减少蛋白尿，提高临床疗效[14]。本研究结果显示，观察组总有效率显著高于对照组；治疗后2组24 h尿蛋白定量、BUN、SCr、IFN-γ显著低于治疗前，且观察组显著低于对照组，2组血清白蛋白、IL-10、IL-4水平显著高于治疗前，且观察组显著高于对照组；观察组不良反应发生率稍低于对照组，但差异无统计学意义。提示二者联合能够明显改善尿蛋白和白蛋白水平，提高治疗效果，改善患者肾功能，调节机体免疫功能。2组不良反应发生率比较无明显差异，提示二者联合应用安全性好。

综上所述，采用益肾清利活血汤加减联合泼尼松治疗non-IgAMsPGN患者，能够改善24 h尿蛋白定量、血清白蛋白水平，改善肾功能，改善IFN-γ、IL-10、IL-4水平，不良反应少，临床疗效确切。但由于样本数量限制，研究结果可能存在偏差，今后将重视扩大样本数量深入探讨。