以奥马哈系统为基础的延续护理对糖尿病足患者自我效能及生活质量的影响

姜雪莲,白国欣,耿凤琴,王文杰

(河北省沧州市中心医院，河北 沧州 061001)

糖尿病作为一种终身疾病，需要长期治疗，进展为糖尿病足的患者若得不到合理的护理甚至可能发生致残、致死等严重后果[1-2]。奥马哈系统是一个以解决问题为框架的综合系统，临床研究表明，以奥马哈系统为基础的护理干预能有效改善患者生活质量[3]。为此，本研究笔者采用以奥马哈系统为基础的延续护理对糖尿病足患者实施护理干预，以探讨该模式对患者自我效能及生活质量的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2016年1月—2017年1月我院就诊的2型糖尿病足患者作为研究对象。所有研究对象均符合以下入选要求，纳入标准：具有足麻、足部疼痛、间歇性跛行等临床表现，累及单足或双足、一处或多处溃疡，符合糖尿病足Wagner的分级标准[4]。本研究期间可随访到，均签署知情同意书。排除标准：非糖尿病引起的足部麻木、疼痛、溃疡等；合并糖尿病足以外的其他并发症，如脑卒中、肾脏病变等；伴有精神系统疾病。根据入选要求并排除研究期间失访人员，最终确定84例研究对象。按照随机数字表法将所有研究对象分为观察组和对照组各42例。观察组男24例，女18例；年龄(63.3±7.7)岁；病程(8.20±3.25)年；糖尿病足分级：1级52.38%(22/42)，2级14.29%(6/42)，3级16.67%(7/42)，4级16.67%(7/42)。对照组男24例，女18例；年龄(64.1±8.2)岁；病程(8.50±3.32)年；糖尿病足分级：1级54.76%(23/42)，2级14.29%(6/42)，3级16.67%(7/42)，4级14.29%(6/42)。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有均衡可比性。

1.2护理方法 对照组患者采取常规糖尿病足住院常规对症护理：①遵医嘱给予糖尿病饮食，限定总热量，固定碳水化合物、蛋白质及脂肪的比例，注意定时、定量、定餐、禁进甜食。②遵医嘱口服降糖药，应向患者说明服药时间。③做好患者的足部护理，预防烫伤和坏疽发生。④做好患者的皮肤和会阴护理，尽量避免搔抓，防止皮肤破溃感染。观察组在对照组护理基础上加用以奥马哈系统模式下的延续护理干预，该系统分为问题分类系统、干预方案和效果评分量表三个部分。问题分类系统包含4个领域问题，即环境、社会心理、生理以及健康相关行为；干预方案以问题分类结果为指导，选取相适应的干预方向与类别，干预方向具体类别包括教育、指导与咨询、治疗和程序、个案管理和监测；效果评分量表用于评估患者干预的效果，从认知、行为、状况3个方面分析，分值的计算采用Likert 5分等级法[5]。以奥马哈系统为基础的延续护理，共分2个阶段，分别为入院第1天至出院当天，出院第1天至出院后3个月。2个阶段都采取奥马哈系统评估患者存在的护理相关问题；查阅《中国2型糖尿病防治指南(2013版)》[6]等相关文献，并根据发现的问题引用奥马哈系统干预方案中的干预类别制定相应措施，主要从健康教育、指导、答疑、制定个性化的运动与营养方案、监测血压血糖等方面给予患者全程的延续性护理；评估患者改善情况与未解决的问题，继续进行相应的干预。住院护理：①护理评估。住院期间通过面谈方式获取患者基本信息，建立个案管理护理档案，包括性别、年龄、职业、既往史、药物史、饮食以及生活习惯、家庭成员情况等信息，全面掌握患者个体情况。运用奥马哈系统针对患者存在的问题进行干预，与患者深入交谈，并结合问诊、临床查体、实验室检测结果进行综合分析，记录患者存在的护理问题、干预方向以及护理成效进行初步评估。②住院护理。对患者实施一对一的健康教育以及用药指导。护理人员定期监测患者足背动脉搏动，对足背部位皮肤的色泽和温度，趾甲，趾间，足底的变化情况进行观察。嘱咐患者若出来足部异常感觉要及时告知护理及医务人员进行清创换药。向患者详细讲解清创后药物的使用方法，对创面的保护和敷料的更换方法，并向患者进行现场演示。指导患者正确的选择鞋袜以及轮椅、拐杖的使用。出院前对患者实施强化健康教育并发放健康手册，主要包括指导患者合理饮食，预防措施以及日常足部护理方法等内容。③随访管理。出院后的随访管理至关重要，护理人员进行定期电话随访与门诊随访，着重了解患者用药情况及病情变化，并根据奥马哈系统评估出院后的新问题，根据个案情况对患者自我照顾、自我监测等方法和技巧再次制定并执行干预计划，不断改进。叮嘱患者家属配合医师对患者的用药、锻炼等康复计划进行监督反馈。促进家庭成员协同管理监测，评价患者的症状、危险因素和健康状况的改善。④心理社会支持。在出院后评估患者及家属的心理状态，耐心听取家属以及患者在康复过程中所遇到的困难，针对产生不良情绪以及康复时遇到的困难进行疏导。对患者进行电话随访与门诊随访时积极与患者交流沟通，疏导患者由于长期患病所积累的焦虑、抑郁等负性情绪，减轻心理压力，树立战胜疾病的信心，叮嘱患者有病情变化或需复查时进行返院治疗。

1.3评价指标 ①采用糖尿病自我效能量表(DEES)评价患者的自我效能，该量表包括饮食控制、规律运动、药物治疗、血糖监测、自我护理和预防及处理高低血糖，分数越高代表自我效能越高[7]。②采用糖尿病患者生存质量特异性量表DSQL评估患者的生活质量，该量表包括生理功能、心理和精神功能、社会关系、治疗4个方面，分数越高代表功能损害越重，生活质量越差[8]。③统计2组干预前后足部症状情况。

2 结 果

2.12组患者自我效能比较 干预后，观察组的饮食控制、运动锻炼、药物治疗、自我护理、预防及处理高低血糖的水平均较干预前明显提高(P均<0.05)，且观察组均显著高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组患者自我效能比较分)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组患者生活质量比较 干预后，2组生理功能、心理/精神、社会关系、治疗评分及总分均明显降低(P均<0.05)，且观察组各项评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组患者足部症状比较 干预后，观察组足部发凉、足部干燥、足麻木感均较干预前明显改善(P均<0.05)，且改善情况显著优于对照组(P均<0.05)。见表3。

3 讨 论

近年来，随着我国经济与生活水平的不断提高，生活方式相关疾病越来越引起人们的重视，糖尿病就是其中最典型且常见的疾病之一，其患病人数日益增加。2010年的慢性病及危险因素监测结果显示，我国18岁以上人群糖尿病患病率高达11.6%，严重威胁人们的生命健康[9]。作为一种慢性代谢性疾病，糖尿病病情迁延反复，难以被治愈，患者处于久病状态下易发生周围神经病变和外周血管病变，进而使得机械压力过高，破坏足部软组织及骨关节系统，造成足部皮肤溃烂、坏疽等病变，即形成糖尿病足，它也是最为常见的糖尿病并发症之一[10]。糖尿病足也是造成糖尿病患者致残、致死的重要原因[11]。据统计，15%的糖尿病患者会出现糖尿病足，因此并发症而截肢者占11%～24%，截肢后30 d内的病死率高达10%[12]。因此，应对糖尿病足患者的治疗与护理给予高度的重视。

表2 2组患者生活质量比较分)

注：①与对照组比较,P<0.05。

表3 2组患者足部症状比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

糖尿病作为一种终身疾病，需要接受长期的照顾与随访，而糖尿病足患者为防止足部坏疽的进一步恶化，更加需要长期合理有效的护理。延续护理即是一种从医院到家庭的持续随访与护理指导[13]，已有研究表明对糖尿病患者开展延续护理可明显改善患者的自我管理能力与生活质量，并可减少再次住院次数[14]。为使延续护理的干预效果更佳有效可靠，本次研究以奥马哈系统为理论基础构建干预模式。奥马哈系统是美国标准化护理语言之一，它对护理实践、护理记录、护理信息的规范化管理具有重要价值[15]。黄金月教授于上世纪90年代将该系统翻译成中文版本，近年来部分研究也相继证明了该系统在我国延续护理中的适用性[16]。

本研究结果显示，在环境、社会心理、生理、健康相关行为4个领域均有发生率超过30%的护理问题，可见该系统能够充分反映患者护理问题的共性，清晰明了。自我效能是指个体对自己组织实施行为活动能力的主观判断，即个体对自身执行行为活动并达到预期结果能力的自信心[17]。本次结果显示，糖尿病足患者角色转变、精神健康问题的发生率很高，这将直接影响患者采取健康行为与战胜疾病的信心。故本研究针对此项突出问题给予患者健康教育、心理疏导等干预措施，结果干预后，观察组患者的自我效能得分明显高于对照组，可见干预措施提高了患者的自我效能，增强了患者的自信心。

当前，随着医疗技术的发展和医学护理模式的转变，临床护理工作的重点已不再是单一的治疗效果，还应重视患者的生活质量。本次研究以奥马哈系统评估出的护理问题为依据制定针对性的干预方案，不仅关注患者的生理领域，还力求解决环境、社会心理、健康相关行为方面的问题，结果显示干预后观察组患者DSQL得分明显低于对照组，即观察组的生活质量明显优于对照组，效果满意。

综上所述，应用奥马哈系统反映患者的护理相关问题，进而制定具有针对性的延续护理干预措施，能够有效提高糖尿病足患者的自我效能及生活质量，值得临床推广。