肺肾同治方治疗儿童过敏性紫癜性肾炎疗效观察

赵 红，李 练，李 梦，潘春英，王新良

(河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000)

过敏性紫癜性肾炎是指过敏性紫癜累及肾脏，而引起肾实质损害的一种疾病，该病的发生率有逐年上升的趋势。在我国过敏性紫癜性肾炎占儿童肾脏疾病的9.6%～19.3%，占儿童继发性肾脏疾病的40%～70%[1]。部分患儿病情迁延，甚至发展成终末期肾衰竭，预后不良。西医针对本病主要采用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗，虽然取得了一定疗效，但不良反应较大，且减量后易致病情复发[2]。祖国医学认为本病的病因病机主要责之于肺卫亏虚，风热外邪从肌表而入，伤及肾络，虽然临床表现各异，但病位总不离肺肾,治疗应从此入手。故笔者观察了应用肺肾同治方(自拟方)治疗儿童过敏性紫癜性肾炎的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 病例来源于我院2013年1月—2016年12月门诊及住院患儿，西医诊断符合2008年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的《儿童紫癜性肾炎的诊治循证指南(试行)》[3]中相关标准：在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和/或蛋白尿(血尿：肉眼血尿或镜下血尿；蛋白尿：1周内3次尿常规测定结果均显示蛋白阳性或尿微量白蛋白连续3次高于正常水平上限、或24 h尿蛋白定量>150 mg)。患儿年龄3～14岁，病程≤3周，依从性较好，能够配合临床诊疗，法定监护人签署知情同意书。排除标准：其他原因导致的继发性肾损害者；有过敏性紫癜肠炎、肠套叠或肠穿孔者；特发性血小板减少性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜者；急进性肾炎型或肾功能不全(持续氮质血症)者；感染、高血压等未得到有效控制者。将90例患儿按就诊顺序编号，用随机数字表法分为2组：治疗组45例，男24例，女21例；年龄(9.07±2.15)岁；病程7～90(39.10±17.52)d；血尿型12例，和/或蛋白尿20例，急性肾炎型5例，肾病综合征8例。对照组45例，男27例，女18例；年龄(9.15±1.37)岁；病程7～95(37.70±19.35)d；血尿型11例，和/或蛋白尿21例，急性肾炎型6例，肾病综合征7例。2组性别、年龄、病程和临床类型比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 所有患儿参照《儿童紫癜性肾炎的诊治循证指南(试行)》”[3]治疗：孤立性血尿或病理Ⅰ级，给予双嘧达莫片(山东仁和堂药业有限公司，国药准字H37020809)3 mg/(kg·d)，分3次口服；血尿和蛋白尿或病理Ⅱ级者，予雷公藤多苷片(安徽新陇海药业有限公司，国药准字Z34021048)1 mg/kg(最大量不超过60 mg/d)，分2～3次口服，疗程3个月；急性肾炎型(尿蛋白>1.0 g/d)或病理Ⅱb、Ⅱa级者，予雷公藤多苷片，用法同上，疗程3～6个月；肾病综合征型或病理Ⅱb或Ⅲ级者，采用醋酸泼尼松片+雷公藤多苷片治疗，其中醋酸泼尼松片(雅来佛山制药有限公司，国药准字H44021207)1 mg/(kg·d)，晨服，疗效稳定后开始减量，直至停服；雷公藤多苷片用法同前。所有患儿酌情抗感染、降压、利尿等对因、对症处理。治疗组在此基础上加服肺肾同治方(自拟方，深圳三九药业生产的中药配方颗粒)治疗，肺肾同治方组成：黄芪、生地黄、黄芩、赤芍、牡丹皮、紫草、槐花、金银花各10 g，山茱萸12 g，蝉蜕6 g；血尿加小蓟10 g、白茅根15 g、三七粉3 g，蛋白尿者加当归10 g、地龙10 g、僵蚕10 g，尿少浮肿者加茯苓10 g、猪苓10 g、车前子15 g，咽红咽痛者加连翘10 g、玄参10 g、牛蒡子10 g，反复上呼吸道感染者加太子参10 g、炒白术10 g、防风10 g，在醋酸泼尼松减量过程中酌情加入菟丝子10 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g。每天1剂，水冲服，分早晚2次服用，6岁以下者剂量减半。2组疗程均为12周。

1.3观察指标 监测治疗前后24 h尿蛋白定量、尿沉渣红细胞计数、血清胱抑素C(CysC)、血浆内皮素-1(ET-1)变化情况，统计2组临床疗效、不良反应发生情况及复发情况。

1.4疗效判定标准 参照文献[3]相关标准判断疗效。临床控制：24 h尿蛋白定量和尿沉渣红细胞计数正常，且尿蛋白恢复正常；显效：24 h尿蛋白定量和尿沉渣红细胞计数减少≥40%，且尿蛋白减少2个“+”；有效：24 h尿蛋白定量和尿沉渣红细胞计数减少<40%，且尿蛋白减少1个“+”；无效：上述检查均无好转。临床控制、显效和有效为总有效。

2 结 果

2.12组治疗前后24 h尿蛋白定量、尿沉渣红细胞计数比较 治疗后2组24 h尿蛋白定量、尿沉渣红细胞计数均较治疗前明显下降(P均<0.05)，且治疗组各项指标改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组治疗前后血清CysC、血浆ET-1水平比较 治疗后2组血清CysC和血浆ET-1水平均较治疗前明显下降(P均<0.05)，且治疗组血清CysC、血浆ET-1水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组临床疗效比较 治疗组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.42组不良反应及复发情况 治疗组用药期间出现恶心、呕吐或腹泻等胃肠道反应1例，一过性转氨酶升高2例，不良反应发生率为6.67%；对照组出现胃肠道反应4例，一过性转氨酶升高6例，不良反应发生率为22.22%；出现不良反应患儿给予对症处理后均恢复正常，2组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。随访6个月，治疗组复发1例，对照组复发6例，2组复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组治疗前后24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数比较

表2 2组治疗前后血清CysC、血浆ET-1水平比较

表3 2组临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

过敏性紫癜性肾炎是过敏性紫癜最严重的并发症，占儿童继发性肾脏病的第1位，是儿童时期常见的血管炎性肾损害之一。其临床表现为血尿和/或伴有不同程度蛋白尿，病理特征为肾小球系膜区IgA为主的免疫球蛋白沉积和系膜增生，肾脏病理改变的严重程度直接影响患儿的预后。CysC又称为半胱氨酸蛋白酶抑制剂，是一种低分子量非糖基化碱性蛋白质，能在几乎所有的有核细胞内以恒定的速度持续地转录与表达，无组织学特异性，故在体内以恒定速度产生[4]。CysC在肾小球自由滤过，在肾小管细胞几乎完全被重吸收和降解，不再重新回到循环中，肾小管也不分泌CysC，因此血清CysC的浓度主要由肾小球滤过能力决定，故CysC能够很好地反映肾小球滤过率情况[5]。肾脏损伤越重，清除CysC的能力下降，血清CysC水平就会升高。血清CysC水平随着肾脏损伤严重程度的增加而增加[6]，可作为判断患儿肾脏损伤程度的重要标志之一。

过敏性紫癜性肾炎的发病及病情发展中，涉及多种神经体液、内因子的调节及代谢异常。在众多神经体液、内因子调节中内皮素(ETs)在过敏性紫癜性肾炎病情发展中起着一定作用。人的ETs三种基因表达中以ET-1活性最强，近年发现ET-1是迄今为止体内发现的最强烈的血管收缩因子[7]。肾脏不仅是产生ET-1的主要场所,而且还是ET-1的主要靶器官。肾血管内皮细胞、系膜细胞乃至肾脏上皮细胞都增强ET-1的表达及分泌[8]。血管损伤与肾脏病理损害越重，过敏性紫癜性肾炎患儿血浆ET-1浓度则愈高，提示ET-1也参与了过敏性紫癜性肾炎的发生与发展，高表达的ET-1可导致患儿血管损伤与肾损害加重。相关分析表明，过敏性紫癜性肾炎患儿血清中ET-1浓度与肾脏病理损害及肾脏血管损害高度正相关[9]，将血浆ET-1作为观察指标，可为探讨临床药物治疗过敏性紫癜肾炎的作用机制提供理论依据。

根据过敏性紫癜性肾炎的临床表现,本病属于中医“血证”“肌衄”“发斑”“尿浊”等范畴。究其病因病机主要为素体肺卫亏虚、血热内蕴，外感风热毒邪，或食用鱼虾蟹等动风之品,或因虫咬,或因药物过敏，以致风热相搏，热毒乘虚而入，灼伤血络，迫血妄行，溢于肌肤，甚则及肾，肾络受损，精微下泄而发为本病。本病病位主要在肺、肾，病机关键主要在“风、热、瘀、虚”，治疗宜抓住本病的病机关键，辨证论治与辨病论治相结合，由此创立“肺肾同治方”。方中黄芪益卫固表，扶正补虚，托毒生肌；蝉蜕祛风；山茱萸益肾固精；黄芩泻火解毒，凉血止血，正如《本草正》所云“尤祛肌表之热，故治斑疹”；生地黄、赤芍、牡丹皮、紫草、槐花、金银花凉血解毒，活血化瘀；诸药合用，肺肾同治，共奏益肺祛风、清热凉血、化瘀固肾之功。现代药理研究证实：黄芪有明显利尿作用，能消除肾炎尿蛋白，增强机体免疫功能，提高机体的抗病力，降低血小板黏附力，减少血栓形成[10]；地黄可降低尿蛋白，改善肾功能，能够保护垂体-肾上腺皮质轴功能和形态[11]；赤芍可调节机体的免疫功能；黄芩具有抗变态反应和抗炎作用[12]；紫草具有抗病原微生物、抗炎及抗过敏和免疫调节的作用[13]；金银花可提高机体免疫力。

本研究显示，在西医常规治疗基础上加用中药肺肾同治方，患儿24 h尿蛋白定量、尿沉渣红细胞计数、血清CysC、血浆ET-1水平均较治疗前明显下降，且明显低于对照组，总有效率明显高于对照组，不良反应发生率及复发率明显低于对照组。提示应用肺肾同治方治疗儿童过敏性紫癜性肾炎临床疗效好，不良反应少，复发率低。其机制可能是通过阻止血浆ET-1的产生，降低血浆ET-1对肾脏血流动力学的影响，从而促进肾脏病理损害的恢复，保护肾功能。