网袋球囊椎体成形术治疗骨质疏松性脊柱骨折的早期临床疗效分析

2018-12-11姜树东洪毅张军卫唐和虎白金柱李想蔡亚飞

中华骨与关节外科杂志 2018年9期

姜树东洪毅张军卫唐和虎白金柱李想蔡亚飞

（中国康复研究中心北京博爱医院脊柱外科，北京 100068）

腰椎骨质疏松性压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）临床表现为轻度外伤后甚至没有外伤出现明显腰背痛症状[1]。传统的X线或CT检查常可见椎体骨折伴椎体高度下降，但是常无法鉴别新发骨折和陈旧性骨折，而腰椎MRI可明确诊断新发骨折和陈旧性骨折，还可与肿瘤鉴别[2]。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）是第一代椎体强化技术，是OVCF骨折的有效治疗方法，止痛效果佳，允许术后恢复早期活动[3]。但椎体成形术是通过加压装置将骨水泥注入到椎体内，这种加压注射使骨水泥易沿静脉丛或骨折裂隙向椎体外泄漏，造成不良后果[4]。为防止骨水泥泄漏，2004年Jerry发明网袋球囊椎体成形术[5]（Vesselplasty），主要特点是沿椎弓根通道预先在椎体内植入一个中空滤网，材质是聚对苯二甲酸乙二醇酯（polyethylene terephthalate,PET），植入椎体内不需取出，可经通道向滤网内注射骨水泥。既可部分恢复椎体高度，还能限制骨水泥的流动，防止椎体外泄漏的发生。与椎体成形术比较，目前采用Vesselplasty方法治疗骨质疏松性骨折的报道较少，缺乏二者之间的比较研究。

本研究回顾分析2014年1月至2017年12月，由同一术者应用Vesselplasty和PVP两种不同技术治疗的胸腰椎骨质疏松性压缩骨折病例，比较两种方法的临床应用特点，为临床治疗决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 入排标准

纳入标准：保守治疗无效且VAS≥5分的胸腰椎骨质疏松性压缩骨折。排除标准：①全身条件差，不能耐受手术者；②椎体压缩程度大于50%者；③轻度腰痛不愿接受微创治疗者。应用Vesselplasty技术治疗组骨折椎体范围从T11到L5，为减少偏移，PVP组只选择T11到L5的患者入组，但最终没有L5骨折患者。

1.2 临床资料

Vesselplasty治疗的脊柱骨折患者16例，男9例，女7例；共17个椎体；平均年龄（74.7±7.7）岁；VAS评分（8.3±1.3）分；骨折部位从T11到L5。PVP治疗的脊柱骨折患者58例，男11例，女47例；共62个椎体；平均年龄（75.1±1.0）岁；VAS评分（7.9±1.3）分；骨折部位集中在胸腰段。两组具有可比性。

1.3 手术方法

图1 PVP术注射骨水泥过程图

1.3.1 PVP技术：在透视下，将椎弓根9点钟位置作为进针的穿刺点，经双侧椎弓根入路，插入3 mm中空穿刺针，到达椎体前2/3和1/3交界处。由于PVP属于加压注射骨水泥方法，因此主张缓慢轻柔注射，注射骨水泥时不要将穿刺针停留在一点注射，每注射1～2 ml骨水泥，退出穿刺针0.5 cm，但不要退到椎体后缘1.5 cm内。这样有助于骨水泥均匀分布于椎体内，同时由于针尖在松质骨内位置不同，还可有效分散骨水泥的注射压力，降低泄漏发生率，操作过程见图1。

1.3.2 Vesselplasty术：与PVP术大致相同，但增加一个放置球囊的步骤，要求球囊置于椎体的中前方，透视下注射骨水泥[5]，示意图见图2。为最大限度地将球囊放置于椎体中央，可将进针点紧贴椎弓根外缘，这样允许较大的内倾角置入，避免左右椎体不对称撑开，防止术后出现单侧椎体强度改变而造成对侧塌陷。术前在CT或MRI轴位上测量椎弓根进针的角度和进针点，一般中线偏外5 cm。术中用直尺和量角器在C型臂透视下确认体表进针点，在C型臂透视下将穿刺针穿到椎体中央位置，随后放置球囊，最后进行骨水泥注射，见图3。

1.4 术后处理及随访安排

所有椎体成形病例均采取局部麻醉方法，常规术后3 h离床活动。术后3 d评估腰痛程度，采取VAS疼痛评分方法，评估方面包括站立、转身、弯腰等，以能够引起最严重疼痛的动作为最终VAS评分。术后常规复查腰椎影像，出院指导规律抗骨质疏松药物治疗。

1.5 评价指标

从椎体复高、疼痛缓解满意程度、住院时间、操作时间、并发症等方面评估两种椎体成形方法，其中椎体复高率计算方法：（术后椎体前缘高度-术前椎体前缘高度）/术前椎体前缘高度×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，方差齐性检验后采用独立样本t检验；骨水泥渗漏率比较，应用校正卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

图2 Vesselplasty球囊植入示意图

2 结果

2.1 两组手术资料及 V A S评分比较

PVP组手术时间平均（53.2±14.5）min，Vesselplasty组手术时间平均（61.2±11.9）min，略长于PVP组。两组术后腰痛显著减轻，术后当日即离床活动。与术前比较，两组术后3 d腰痛VAS评分显著下降（P＜0.05），但两组间比较，差异无统计学意义（表1）。

2.2 两组椎体复高率比较

Vesselplasty组术后椎体高度恢复率为26.8%，PVP组为25.3%，两组术后椎体前缘高度均较术前提高大约1/4，但两组术后比较差异无统计学意义（表1）。

2.3 两组骨水泥渗露情况及并发症比较

Vesselplasty组骨水泥渗漏发生率为11.8%，常见泄漏部位为椎间盘和椎旁静脉；PVP组骨水泥渗漏发生率是11.3%，渗漏发生部位包括椎旁静脉、椎旁骨膜下、椎体前方软组织、椎间隙等（表2）。两组渗漏发生率比较，差异无统计学意义（表1）。

图3 Vesselplasty术穿刺过程

表1 两组相关数据比较（ n，%）

与术前比较，△P＜0.05

P值项目例数（n）手术椎体数（n）年龄(岁)手术时间（min）住院时间（d）术前VAS术后VAS VAS缓解（%）术前椎体高度（mm）术后椎体高度（mm）椎体复高率（%）骨水泥渗漏率（%）PVP组58 62 75.1±1.0 53.20±14.54 7.8±6.6 7.9±1.3 1.8±1.4△78.3±15.6 17.9±3.6 21.1±3.3△25.3±24.3 11.3 Vesselplasty组16 17 74.7±7.7 61.17±11.93 7.2±3.8 8.3±1.3 1.3±1.1△83.7±13.3 18.7±5.2 22.9±4.5△26.8±22.3 11.8--0.876 0.435 0.726 0.315 0.187 0.121 0.545 0.364 0.823 0.622

两组均未发生有临床症状的并发症。

3 讨论

PVP技术诞生于1987年[6]，属于第一代椎体强化技术，首先用于椎体血管瘤治疗，此后逐渐用于骨折治疗，并成为老年骨质疏松性脊柱压缩骨折微创首选治疗方案。PVP主要风险是骨水泥泄漏，文献报道结果不同，文献报道最高泄漏发生率可达81%[7,8]，即使是球囊后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP），骨水泥泄漏发生率仍可达22%。但骨水泥泄漏多无严重后果，可如果泄漏到椎管压迫硬膜或者神经根就会产生明显症状[9]，如果骨水泥单体入血可能会产生肺栓塞[10]。

Marc[11]认为骨折的严重程度、骨水泥的黏度是预测泄漏的通用危险因子，术前MRI、CT检查可以判断皮质的破坏程度及椎体内部的裂隙，有助于减少泄漏。Jin等[12]通过尸体研究认为，只需向伤椎注射3.5 ml的骨水泥就可恢复椎体之间正常应力分布；如果需要椎体和椎弓之间恢复正常的压力负担，还需要额外注射3.5 ml，但此时骨水泥泄漏的概率就成倍增加。对于骨质疏松不全性爆裂骨折患者，Ender等[13]采用经椎弓根植入中空钛网然后注入骨水泥的办法，也能够显著减少骨水泥泄漏，并发挥止痛的作用。

为降低骨水泥泄漏风险，对于采取PVP治疗病例，我们通常采取缓慢注射、逐步退针的技术。注射速度要缓慢，一般控制在1 ml/min，这样允许骨水泥在椎体内均匀弥散，避免高压注射时骨水泥通过骨缝流出椎体外。注射骨水泥过程中通常逐步退刺针2～3次，退针时需用另一只手对抗，尽量不要退到距离椎体后缘1.5 cm范围内。本研究骨水泥泄漏发生率是11.3%，显著低于文献报道的发生率。本组没有发生椎管内泄漏及肺栓塞，椎间隙或椎旁的少量泄漏均没有产生临床症状。渗漏原因之一是刚开始注射骨水泥时由于比较稀释，注射速度偏快，容易进入静脉或骨折裂隙，另一原因是侧位透视时没有及时观察正位像，导致椎旁渗漏没有及时发现。

Vesselplasty是一种新近出现的椎体成形技术，设计目的之一是将骨水泥限制在滤网之内，防止椎体外泄漏[5]。该技术在骨质疏松椎体骨折、血管瘤、转移癌等[14]病例都有应用，且止痛效果满意，发生泄漏的报道不多。本研究Vesselplasty治疗骨质疏松性压缩骨折，骨水泥泄漏发生率是11.8%，与PVP组相比没有显著减少。渗漏原因考虑是刚开始注射骨水泥时，如果注射速度快，稀释的骨水泥依然能够从滤网漏出，沿骨折裂隙漏到椎体外。如果骨水泥到达牙膏期状态时，就会降低漏出概率。两组骨水泥渗漏发生率没有显著差异，另一原因可能与PVP技术改良有关，自从采用缓慢注射、逐步退针技术后，PVP骨水泥渗漏发生率明显下降。

虽然Vesselplasty设计的另一目的是帮助恢复椎体高度，本研究发现其椎体前缘复位程度并不明显高于PVP组。分析原因可能是其球囊工作原理与PKP不同，PKP球囊是密闭的，椎体撑开前需先注射显影剂加压，然后推出球囊，而Vesselplasty球囊是带网孔的，无法进行囊内闭合加压操作。通过比较两种微创治疗方法，传统PVP技术由于没有球囊操作步骤，操作相对简单，耗时相对少，费用相对低。因此，Vesselplasty技术可能更适合于椎管后壁轻度破损的A3型骨折，既可以部分恢复椎体高度，在骨水泥牙膏期注射还可以有效预防骨水泥泄漏。