颈椎后路双开门椎管扩大成形术治疗伴交感神经症状颈椎病的临床疗效研究*

越雷 陈顺伦 孙浩林 邑晓东 卢海霖 李宏 于峥嵘 王宇 刘洪李淳德

（北京大学第一医院骨科，北京 100032）

颈椎病是中老年人群中致残的最重要的病因之一。除了临床中常见的颈肩痛、麻木，以及精细运动受限等症状，颈椎病患者常还会表现出头晕、头痛、恶心、耳鸣、记忆力下降、视物模糊以及胃肠道不适等症状，此类症状被称为交感神经症状。袁文等[1]建议在颈椎病分为神经根型、脊髓型及混合型的基础上，将合并上述症状的患者用“伴交感神经症状的颈椎病”表示，故本文采用此提法。“伴交感神经症状颈椎病”从概念、评价指标体系等尚无统一标准，且治疗及疗效争论不一[2-4]。王新伟等[5]将交感神经症状进行20分法评分，我们对此评分法做出了改良（表1），对患者的交感症状进行评价。目前尚鲜有运用颈椎后路双开门椎管扩大成形术对于合并交感神经症状的患者的临床效果的临床研究，因此我们选择了我科2011年6月至2017年6月，采用颈椎后路椎管扩大成形术（双开门法）治疗伴交感神经症状的颈椎病患者100例，符合入组标准及排除标准的接受颈椎后路双开门椎管扩大成形术后随访时间超过3个月的资料完整的有33例患者，报告如下。

表1 交感神经症状评分法

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择从2011年6月至2017年6月于本科接受颈椎后路双开门椎管扩大成形术治疗的伴交感神经症状的混合型颈椎病患者100例。入组标准：①伴交感神经症状，由于交感神经症状目前尚缺乏公认的判断标准，本研究根据仅有的文献确定交感神经症状，并对王新伟等[5]采用20分法中的心悸及耳鸣情况在总分不变的情况下做出改善，将原有的“耳鸣”项中“经常耳鸣”修改为“常有耳鸣，伴听力减退”，并增加“耳聋”，评为3分；将原有的“心慌”和“心律失常”合为一项，并将“严重心律失常”评为3分；对于症状的分级、缓解率的计算并无修改；②颈椎MRI显示明确的脊髓、神经根压迫；③排除神经内科、心内科、耳鼻喉科及眼科等相关科室的疾患；④符合后路手术治疗的适应证，采用颈椎后路双开门椎管扩大成形术治疗；⑤随访3个月以上。排除标准：①既往接受过颈椎手术史；②患者术后接受其他颈椎病手术治疗，或者术后出现其他相关疾病，即存在严重影响术后交感神经症状的评价的干预方式者；③具有严重精神疾患不能配合研究者。本研究患者经过入组标准和排除标准的筛查，最终选出33例患者，年龄43～79岁，平均（61.6±9.2）岁；男18例，女15例，男女比例1.2∶1。交感神经症状包括：头晕（27例），头痛（15例），耳鸣（18例），眼花（21例），心悸（21例），恶心（14例），记忆力下降（14例），其他胃肠道、出汗、血压升高等症状（11例），详见图1。

1.2 手术方法及术后处理

依照病变节段决定手术范围，进行后路双开门的椎管扩大成形术。

图1 交感神经症状发生率

本研究双开门椎管扩大成形术33例；手术节段C2-7 2例，C3-7 22例，C3-6 4例，C4-6 1例，C4-7 1例，C3-T1 1例，C4-T1 2例。

手术步骤：常规术前准备后，暴露颈椎棘突及椎板，于双侧相应节段置入侧块螺钉，高速磨钻分别于正中及双侧小关节內缘磨槽，将正中磨开，双侧保留椎板，将相应节段向双侧掀起，用不可吸收线固定于双侧螺钉上，彻底减压相应节段，见硬脊膜搏动恢复。置入引流管，分层关闭伤口。

术后处理：术后引流每日＜100 ml拔除伤口引流管，早期戴颈托下地，术后3～4 d出院。术后3个月门诊复查后去除颈托。

1.3 临床疗效的评估

1.3.1 交感神经症状的评估：采用20分法对交感神经症状评价（表1），采用配对Wilcoxon非参数检验；症状改善率（RR）为：（术前评分-术后评分）/(术前评分）×100%，改善率在75%以上为优，50%～74%为良，26%～49%为中，25%以下为差，改善率＞50%即达到优良为临床效果满意，计算临床效果满意率（临床效果满意人数/总人数）×100%；而对于各个交感症状，我们提出整体缓解率，计算方法为术后评分低于术前的患者数所占总患者数百分比。

1.3.2 并发症的统计：根据文献[6]中的并发症，选择了颈肩部疼痛等作为并发症指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。数据资料以均数±标准差表示，组间数据采用自身前后对照的配对Wilcoxon检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

所有患者经过3个月以上随访，随访时间为11～76个月，平均（26.2±15.8）个月。其中合并脊髓症状者16例，合并神经根症状者15例，合并脊髓伴神经根症状者2例；本研究中性别和年龄与患者的交感症状评分以及脊髓功能JOA评分不具有明显相关性（P＞0.05），术前脊髓功能受损严重程度（JOA评分）与术前交感症状评分之间不具有明显相关性（P＜0.05）；合并颈椎病症状分型与术前交感评分也不具有相关性（P＜0.05）。术后交感神经症状都有不同程度改善，与术前比较，术后1个月和末次随访交感神经症状评下降（Z=-3.51、-3.10；P＜0.05）。交感神经症状的改善情况为术后1个月优7例，良10例，中4例，差12例，临床效果满意度（优、良、中的患者占比）为63.63%；末次随访优7例，良8例，中6例，差12例，临床效果满意度为63.63%。同时患者的颈椎JOA评分也有明显的好转，术前颈椎JOA评分为13.6±2.5，术后1个月JOA评分为14.4±2.9，末次随访JOA评分为15.7±6.5，末次随访相比术前的改善具有统计学意义（Z=-2.51，P＜0.05）。

本研究中，头晕（81.8%）、头痛（45.5%）、耳鸣（54.6%）、视物模糊（63.6%）、心悸（63.6%）、恶心呕吐（42.4%）、记忆力下降（42.4%）和胃肠道功能失调和血压升高等其他症状（33.33%）均存在（图1）；经过对比交感评分，发现对术前、术后1个月和末次随访用改良20分法评价疗效，术后1个月和末次随访时的交感神经症状评分均优于术前（P＜0.05）。在本研究纳入的交感神经症状中，头晕、头痛、心悸、恶心的症状缓解明显，相比于术前，术后1个月及末次随访症状缓解（P＜0.05），其中头晕症状的缓解最为明显（表2～3）。

2.2 治疗相关并发症

本研究患者术后出现颈肩痛、脑脊液漏、伤口延期愈合、C5神经根麻痹、心血管事件等并发症。9例患者术后出现不同程度的颈肩痛；1例患者术后出现脑脊液漏，切口积液，术后给予患者腰大池引流后加压包扎加以抗生素治疗，后患者症状明显改善；1例患者术后10 d出现急性ST段抬高型心梗，后经急诊经皮冠状动脉介入治疗后，患者好转且未留后遗症（图2）。

表2 不同时期交感神经症状评分比较

表2 不同时期交感神经症状评分比较

与术前比较，△P＜0.05

时间术前术后1个月末次随访头晕1.4±1.0 0.6±0.8△0.6±0.9△头痛0.8±1.0 0.4±0.8△0.4±0.8△耳鸣0.9±1.0 0.6±0.9△0.6±0.9△眼花0.9±0.8 0.7±0.8 0.8±0.8心悸1.1±1.0 0.6±0.8△0.6±0.8△恶心0.8±1.1 0.3±0.6△0.2±0.5△记忆力下降0.6±0.8 0.6±0.7 0.7±0.7其他0.4±0.5 0.3±0.5 0.3±0.5交感总分6.8±4.6 4.1±3.8△4.2±3.5△

表3 各交感神经症状整体缓解率（%）

3 讨论

3.1 定义

国际疾病分类将颈椎病仅分为神经根型和脊髓型。目前尚无明确交感型颈椎病的定义。Jung等[7]否认交感型颈椎病的存在，认为所谓交感型颈椎病为椎动脉型颈椎病的一个分支而已。王新伟等[5]2007年提出“伴交感神经症状的颈椎病”，现较被广泛地使用，本文也采用此提法。

3.2 发病机制

迄今为止，由于伴交感神经症状的颈椎病的病因及机制尚未完全清楚，经典理论认为在颈椎Luschka关节、椎间盘、后纵韧带、侧块关节囊、硬脊膜、椎前筋膜及椎动脉上均分布有丰富的交感神经纤维[8]，当颈椎退变失稳时，异常活动产生的摩擦、挤压等机械刺激可导致非特异性创伤性炎症，激惹交感神经而产生一系列的症状[9]，李淳德等[10]也认为颈椎不稳和交感神经症状密切相关，手术治疗颈椎不稳对于交感神经症状有较明显的缓解作用。Yang等[11]发现眩晕患者椎间盘与其他椎间盘相比，鲁菲尼小体分布更为丰富，可能提示鲁菲尼小体在伴交感神经症状的颈椎病疾病进展中有重要作用。

3.3 治疗方法

图2 术后并发症发生率

很多学者倾向于认为保守治疗更适合于颈性眩晕症状的治疗[4,12]。近年来，有学者尝试手术治疗伴交感神经症状的颈椎病，取得了良好的效果。Ren等[13]研究发现经皮激光椎间盘减压术对于35例伴交感神经症状的颈椎病患者，74.1%的患者得到了症状缓解；Hong等[14]通过研究49例患者发现颈椎前路椎间盘切除减压术对于伴交感神经症状的颈椎病也有一定的效果，有效率为95%；Sun等[15]通过回顾190例接受颈椎后路双开门椎管扩大成形术治疗的伴交感神经症状的颈椎病患者发现，眩晕，恶心，头痛，耳鸣，视物模糊、心悸和胃肠不适等症状均有不同程度的好转。但是，袁文等[1]认为对于单纯交感神经症状的颈椎病患者，不主张手术治疗。通过此研究，我们认为对于合并交感神经症状的神经根型或脊髓型颈椎病的患者，在接受颈椎后路双开门手术后，交感症状可能会得到改善。但是手术指征和效果的循证医学证据需要更高级别研究来验证。

3.4 本研究的特点及重要结果的解释

本研究采取病例系列研究的方法对颈椎后路椎管扩大成形术治疗伴有交感神经症状的颈椎病的患者进行了回顾性分析，比较术前、术后1个月和末次随访的脊髓功能和交感神经症状。本研究发现头晕是本组中最多见（81.8%的患者主诉头晕），也是缓解率最高的（术后1个月和末次随访60.6%和63.6%患者头晕症状好于术前），此外头痛、心悸、恶心的症状也较术前明显缓解，而耳鸣、眼花、记忆力下降和胃肠道、出汗等其他不适并无明显改善（表4～5）。Sun等[15]研究也发现交感神经症状中记忆力下降症状改善不明显。

但颈椎后路椎管扩大成形术的并发症是客观存在的，而在本研究中出现了颈肩部疼痛、脑脊液漏和脑血管事件的并发症。Heller等[6]经过荟萃分析将颈椎后路常见的并发症做出较详尽的总结，包括二次手术、疼痛（轴性痛、颈肩痛）、神经系统并发症（再狭窄、C5神经根压迫、C7神经根压迫、肩部麻木）、感染、手术相关并发症（脑脊液漏、脊髓损伤、出血）以及心肺脑血管事件。本研究中颈肩部疼痛发生的概率为27.3%，C5神经根麻痹为3.0%，脑脊液漏3.0%，伤口问题3.0%，心脑血管事件3.0%，这与文献[16,17]统计相似。Wang等报道颈椎后路双开门椎管扩大成形术加用miniplate可以使颈椎后路双开门椎管扩大成形术术后轴性疼痛和手术并发症发生的概率明显降低。Katsumi等[18]研究表明，采用预防性C4、5椎间孔微创减压可以有效降低术后C5神经根麻痹的发生率。

关于交感神经症状的评分，我们在王新伟等的20分评分法之上做出了修改，将原有的“耳鸣”项中“经常耳鸣”修改为“常有耳鸣，伴听力减退”，并增加“耳聋”，评为3分；将原有的“心慌”和“心律失常”合为一项，并将“严重心律失常”评为3分；对于症状的分级、缓解率的计算并无修改。这样修改的原因有：①心律失常症状表现为心慌，故心慌、心律失常两项会导致信息重复，合并之后只是对患者的心脏症状进行评价，更简便与实用；②在临床上发现不少伴有交感症状的患者在耳鸣之外可能有听力减退甚至耳聋的症状，因此我们在听力障碍这一栏中进行此修改，从而能够更全面的评价。

本研究的局限性在于：首先是研究样本量较小，随访时间较短，缺乏长期随访结果；且本文为病例系列研究，论证强度较低；同时本研究为电话随访，可能存在一定的信息偏移。

综上所述，颈椎后路椎管扩大成形术治疗伴交感神经症状的混合型颈椎病后，其中交感神经症状可以得到明显缓解和维持。