经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折疗效分析

2018-12-11王飞关凯郭栋孙天胜

中华骨与关节外科杂志 2018年9期

王飞关凯郭栋孙天胜

（中国人民解放军陆军总医院骨科，北京 100700）

作为临床上一种极为常见的骨代谢性疾病，骨质疏松多发于老年群体，由其导致的椎体压缩骨折，常需要长时间卧床，一方面增加了骨折不愈合、坠积性肺炎等不良反应的发生，另一方面降低了患者的生活质量[1]。目前，临床上对骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的常见治疗术式为经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）[2]，为探究其治疗效果，本研究收集我院122例骨质疏松性椎体压缩骨折患者的病例资料予以分析，对研究结果予以总结与汇报。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2014年12月我院骨科收治的122例骨质疏松性椎体压缩骨折患者。纳入标准：①符合OVCF诊断标准，经X线、CT、MRI等影像学检查及骨密度检查确诊为OVCF（椎体损失高度＞15%）；②年龄＞60岁；③外伤史明确，损伤原因均为低暴力（跌倒、弯腰等）；④病史和体格检查显示背部和（或）腰部疼痛、肿胀、压痛、后凸畸形、活动受限；⑤单节段椎体骨折；⑥签署知情同意；⑦随访资料齐全。排除标准：①伴随严重脏器官疾病以及肝肾功能不全者；②认知功能障碍及智力障碍者；③腰椎神经功能缺损者；④患有凝血功能障碍等手术禁忌证者；⑤临床资料不全者。80例行PVP，42例拒绝手术者行保守治疗。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

1.2 治疗方法

PVP组：患者给予局部麻醉，经单侧椎弓根将聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注入其中。手术体位为俯卧位，采用14 G穿刺针。在C型臂机透视作用下，由椎弓根穿刺入路。穿刺针插入直至椎体前1/3位置，对骨水泥进行调制使其成为粘稠状，采用压力注射器在侧位将骨水泥注入椎体内，需给予严密透视监测，若骨水泥到达椎体后壁提示充填完好，停止注射，待骨水泥硬化后将穿刺针拔出。

保守治疗组：入院后卧硬板床，采用常规保守治疗。根据患者疼痛情况采用止痛治疗，密钙息针剂应用2周后改用喷雾剂。先在床上行直腿抬高锻炼，渐行背肌过伸锻炼。6周后戴支具下地，3个月内禁弯腰。

术后对患者给予为期1年随访。典型病例见图1。

1.3 观察指标

临床指标：两组治疗前、治疗后1周、3个月、6个月进行疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS），VAS评分为0～10分，0分无痛，10分最痛，分值越高，疼痛越严重。

影像指标：术后1 d、3个月、6个月、1年常规行X线检查。椎体高度测定根据标准腰椎正侧位X线片量术测量矢状面Cobb角及伤椎椎体前缘高度比(高度比定义为骨折椎体前缘高度/上下相邻椎体前缘高度)/2)。临床或影像学怀疑骨折的患者进一步行MRI检查。骨水泥渗漏诊断标准根据术后第1天腰椎正侧位X线片为准。

表1 两组临床资料比较（

项目 χ2/t值P值男/女（例）年龄（岁）伤椎部位（例）胸椎（-T10）胸腰椎（T11-L2）腰椎（L3-L5）病程（d）骨密度T评分PVP组（n=80）34/46 70.5±6.6-21 47 12 5.2±1.2-3.4±0.8保守治疗组（n=42）18/24 69.2±6.5-11 26 5 5.3±1.1-3.3±0.8 0.305 0.277 0.477 0.876 0.854 0.733------0.922 0.259 0.696 0.893

1.4 统计学方法

采用SPPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料以百分比表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后 V A S评分比较

术前两组VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1周、3个月PVP组VAS评分显著低于保守治疗组（P＜0.05，表2）。

2.2 两组不同随访时点椎体高度恢复比较

两组术前Cobb角、伤椎椎体前缘高度比比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。术后3个月、6个月，PVP组Cobb角、伤椎椎体前缘高度比术前明显改善，而保守治疗组无明显改善，两组比较差异有统计学意义（P均＜0.05，表3）。

2.3 两组患椎邻近椎体骨折发生率比较

对两组患者术后患椎邻近椎体骨折发生情况予以随访，结果显示PVP组有7例患者出现邻近椎体骨折，占8.75%，保守治疗组3例出现邻近椎体骨折，占7.14%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

2.4 两组并发症发生情况比较

PVP组术后发现4例骨水泥漏入椎间盘，但无神经根症状。

3 讨论

骨质疏松是临床上一种极为常见的中老年疾病，且随着人口老龄化趋势的不断加剧，该疾病发生率呈现逐年增高的趋势，严重影响着老年患者的生活质量。当患者病情加重时，椎体压缩程度也会随之增加，因此对患者给予脊柱畸形矫正治疗尤为重要[3]。在椎体成形术广泛应用之前，椎体压缩骨折多采用保守治疗，保守治疗的方法主要包括卧床、止痛、支具及功能锻炼[4]。保守治疗存在疼痛缓解不佳、骨折不愈合及椎体高度进一步丢失的风险，长时间的卧床还可能导致肺部感染、泌尿系感染、营养不良、肌肉无力及骨量进一步丢失等并发症。因此，自上世纪90年代开始，椎体成形/椎体后凸成形逐渐成为治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的主要治疗方式，与传统的保守治疗相比，其具有迅速缓解疼痛，让患者早期恢复活动从而避免长期卧床导致的并发症的优势。

图1 患者，女性，79岁，摔伤后腰痛、活动受限2 d

PVP通过向椎体内注入医用骨水泥，能够早期止痛、支撑强化骨折椎体，改善老年患者的生活质量，使患者很快恢复下床活动及功能锻炼。骨水泥注入后产生的热效应灭活骨组织中的神经末梢及骨水泥凝固后使骨折部位重新获得机械稳定性被认为是椎体成形术迅速缓解疼痛的机制[5,6]。本研究PVP技术展现了迅速缓解患者腰背部疼痛症状的优势，术后患者疼痛迅速缓解，术后1 d患者VAS评分显著下降，从而使患者能迅速恢复活动。在术后6个月时，两组患者腰背部疼痛程度无差异，表明保守治疗与PVP在缓解疼痛症状上远期效果相当。

表2 两组治疗前后 V A S评分比较

治疗后组别PVP组保守治疗组t值P值治疗前8.6±1.2 8.5±0.9 0.296＞0.05 1周3.4±1.1 6.5±1.2 7.427＜0.05 3个月1.4±0.5 2.9±0.4 4.606＜0.05 6个月1.6±1.2 1.7±1.1 0.378＞0.05

表3 两组不同随访时点椎体高度恢复比较

注：与术前比较，△P＜0.05；与保守治疗组比较，▲P＜0.05

PVP组（n=80）保守治疗组（n=42）t值P值项目Cobb角（°）术前术后3个月术后6个月伤椎椎体前缘高度比（%）术前术后3个月术后6个月21.92±2.87 18.24±3.94△▲17.52±2.98△▲21.35±2.58 22.33±2.18 22.41±1.71 0.094 3.095 4.696 0.933 0.038 0.025 64.67±6.78 75.29±8.67△▲76.67±8.547△▲63.35±7.31 64.67±7.55 65.27±7.31 0.087 3.351 4.127 0.387 0.025 0.014

伤椎高度的恢复有助于恢复矢状位力线，减少慢性腰痛发生率并降低再骨折风险，是评估治疗效果的重要指标[7]。既往研究表明，PVP能部分恢复伤椎椎体高度。Andrei等[8]采用CT体积测量方案探讨PVP技术与保守治疗对椎体体积变化的影响，术后6个月及12个月，PVP技术治疗患者伤椎体积分别为21.27 cm3、21.26 cm3，保守治疗患者分别为20.04 cm3、18.45 cm3，他们认为PVP技术可以更好的恢复伤椎形态。本研究中，PVP组患者术后3个月、6个月的Cobb角、伤椎椎体前缘高度比改善程度优于保守治疗组。PVP手术患者为俯卧位，通过伤椎两侧适当垫高可使伤椎高度得到恢复，骨水泥注入后硬化维持复位状态，此外，通过骨水泥的椎体填充可以使伤椎高度得到进一步恢复[9]。

关于PVP术后是否会增加邻近椎体再骨折风险尚存在争议[10]。Mazzantini等[11]对 115例 PVP 术后患者进行平均39个月随访，再骨折率为27.8%，其中68%发生于邻近椎体。Tseng等[12]对852例PVP术后患者进行随访，141例（16.6%）再发椎体骨折，58.8%发生于邻近椎体。但多数文献是对于PVP术后的观察性研究，未与保守治疗进行对比，因此无法肯定再骨折的发生究竟是骨质疏松的自然病程还是与PVP手术有关。PVP通过骨水泥注入能够对伤椎生物力学起到强化作用，骨水泥的注入能够增强椎体终板生理内陷，引起椎间盘内压力升高，使负荷转移到邻近椎体，引起骨折。骨水泥渗漏入椎间盘是新发骨折的危险预测因子，骨水泥椎间隙渗漏与新发骨折有关。过量骨水泥可使椎体硬度过高，易导致邻近椎体骨折[13]。本研究中PVP组术后患椎邻近椎体压缩性骨折发生率为8.75%，与保守治疗组差异无统计学意义，但本研究病例数较小，且仅进行了1年时间的随访，尚无法确定PVP手术是否会增加骨质疏松骨折患者邻近椎体骨折风险。