社会保障卡跨省异地结算浅析

王捷

【摘 要】社会保障卡是人社领域唯一面向公众发行的卡片，其搭载的人社业务较多，但在目前主要的应用方向仍集中于跨地区的持卡就医直接结算。对于跨地区持卡就医直接结算业务人民群众的呼声很高，但现有政策配套不够齐全，业务流程不统一，技术支撑不足，涉及的业务环节、机构和技术较多，各地的经济发展水平和社会保障业务开展的情况也不一样，因而较难形成一个“放之四海而皆准”的解决方案。本文着重针对跨地区持卡就医中几个较为关键的点进行一定的分析，希望能起到“以点带面”的功效，为全面开展跨地区持卡就医业务提供有益的参考。

【关键词】社会保障卡；医疗保险；跨区域异地结算

社会保障卡是各地按照人力资源与社会保障部《社会保障（个人）卡技术规范》的统一要求发行的接触式IC卡片，用于面向社会保险参保人员提供身份识别和医保结算等功能。截至2017年底，全国统一标准的社会保障卡持卡人数已经达到11亿人，覆盖了全国75%左右的人口。目前在各个统筹区域，已经普遍实现用社保卡办理业务，持卡就医，领取养老金等各类社保待遇。随着我国经济的不断发展，群众出行越来越便利，也越来越频繁，在出行过程中，出现突发疾病等情况往往需要在当地就诊就医；另一方面，由于我国计划生育政策的影响和人口老龄化的趋势，随子女迁移的情况也越来越多，出现了大量在异地长期居住的参保人群，他们在日常生活中也需要在当地进行诊治。另外，我国现有医疗体制下，地区间医疗水平差距巨大，进而导致跨区域就医的需求越来越强烈。随着社会保障卡省内异地应用的全面推行，为社会保障卡跨省应用，实现全国范围内异地就医直报积累丰富的理论和实践基础，本文就全国范围内跨区域医保持卡结算业务的几个重点问题进行深入分析和研讨。

一、弥合各地区政策差异，确立业务模式

我国社会保障制度建立较晚，但发展较快，由于经济发展水平、基金收支水平等条件的差异，各地的医疗保险政策存在一定的差别，这些政策差异的存在，在没有开展跨地区持卡就医业务前是可以被接受的，参保人员在异地发生的费用是返回到参保地的社保机构进行报销，由业务经办人员人工对发生的费用进行识别后录入信息系统进行报销，遇有政策上的问题也能够及时予以处理和解释。但在跨地区持卡就医的情况下，报销业务需要在医院依靠实时联网结算系统完成，要求医院的收费结算人员了解各个不同地方的医保政策是不现实的，而各地的医保业务系统又无法完整实现其他地区的政策。因此，就出现了即使是细微的政策差异，还是会造成无法完成正常结算，进而导致跨地区持卡结算业务无法推广。

为实现跨地区持卡结算业务势必需要在一定程度上对医保政策进行统一，使其能按照一个基本的框架运行，通过发布政策文件，明确跨地区持卡就医业务开展的总体要求，确定基本的业务模式，包括：持卡就医的方式，异地持卡就医使用哪个地区的待遇标准，业务办理遵循哪些标准和持卡就医后的审核、稽核、结算和清算该采用何种方式等的。只有这些基本的业务模式确立，明确工作方向，才能快速推进跨地区持卡就医业务的开展。

二、三大目录的统一

根据我国医疗保险的制度设计，药品、材料和服务设施三大目录是进行医疗保险结算的基础，医疗保险的待遇计算必须基于三大目录中所确定的纳入医疗保险支付范围的费用进行。参保人员在两定机构发生的医疗费用明细必须转换为三大目录中对应的条目后，才能被医保机构认可，并录入信息系统进行待遇计算。

但我国目前在三大目录在国家层面并无统一的目录，而各地区经济发展水平、财政盈余水平不同，导致各地在设立医保三大目录时都会存在一定的差异。甚至由于各地医疗保险的管理水平的不同，其药品目录的分类都存在差异，有些地区使用药品通用名目录，而有些地区使用药品商品名目录。这样造成不同地区的目录无法互认，自然也谈不上实现结算业务。另外，有些省虽然实现了目录的统一，但是目录的编码方式各不相同。

因此，为实现省内跨地区持卡就医，有必要对三大目录进行统一管理，并进行统一的编码。为保证目录的有效性，还需要建立目录的修订、发布和更新机制，避免各地目录版本不一致导致的结算失败情况。

三、清算和结算模式的选择

由于参保人员在“两定”单位完成跨地区结算业务，必然存在与“两定”单位的结算，乃至各地区社保机构之间的结算问题。一般而言，分为参保地直接结算和就医地代为结算两种模式。

参保地直接结算就是参保地与“两定”单位直接进行结算，这种方式相对较为简单，在两定单位较少的情况下是可以使用的。但是，一旦“两定”单位数量增加，则意味着“两定”单位和参保地的结算工作量呈几何级数上升，较难在全国的范围内推广。

就医地代为结算就是就医地医保经办机构代表参保地与“两定”单位进行结算的方式，这种方式下，“两定”单位只与一家医保经办机构结算，工作量较小，比较利于推广，但也因此产生了机构间清算的问题。

机构间的清算也有多种不同的做法，既可以两两直接清算，也可以通过建立省级的清算中心进行居间清算；既可以进行全额的清算，也可以扎差后进行差额清算。

四、异地卡片管理

在异地用卡过程中，不可避免的会出现卡片丢失或者锁卡问题。不同于本地用卡，此时要对卡片进行换发或者解锁需要在异地完成。考虑到我国的社会保障卡在设计上是以部、省、市和卡片四级密钥体系，跨市发卡或者解锁业务需要卡片所在市的相关密钥。由于卡片在异地，是较难获取到这些密钥进行相关操作的。由此，持卡人无法完成跨地区持卡就医业务。

针对此问题，可以考虑建立一个统一的卡片解锁系统对卡片进行统一的解锁，卡片的挂失，则可通过开通电话、互联网等远程业务办理手段予以支持。

五、制订统一的跨地区接口标准

医保接口信息标准作为跨区域异地就医的信息化基础保障，由于各地区在建设本地醫保信息系统过程中，都按照当地的业务规范和信息标准进行建设，只考虑满足目前本区域内的业务需求，而没有考虑到跨地区就医业务时，如何与其他地区、其他系统进行数据传输。

从跨地区持卡就医业务需求出发，制定跨地区持卡就医统一接口规范，详细定义在跨地区就医过程中出现的各类信息元素，包括人员、交易、业务、数据字典等信息，使各个参保地、就医地、两定机构等参照此规范进行本地系统接口改造，从而适应跨地区就医的信息标准化需要，使就医信息从两定机构、到参保地、到待遇计算等环节使用同一标准化语言。

六、建立全国统一的跨地区结算清算系统

开展跨地区持卡就医业务时，将要面临不同统筹区间、参保地和就医地定点医疗机构之间的医疗费用清算结算问题，如果按照统筹区直接与定点医疗机构进行直接清算结算的模式进行，将造成所有的统筹区要和所有定点医疗机构签订清算结算协议，按月按季度进行清算结算工作。此种模式将造成大量的人力物力浪费，且清算结算的工作效率并不理想。

按照目前较为成熟的清算结算模式，需要在系统规划中建设国家结算系统，國家结算系统在所有已接入跨地区就医系统的最顶端，所有定点医疗机构发往参保地的数据信息都将先发到国家结算系统，由国家结算系统负责解析、封装、转发工作，将数据信息逐级发送到要去的参保地业务系统中，同时从参保地到定点医疗机构的数据信息发送方式也一样。

这样做有三方面优点：

第一点，国家结算系统作为中心节点可以负责国家的交易转发、信息正确性判断、结算信息落地等职能，为国家统筹区建立了一条高速信息交换网络，统筹区只需与国家结算系统发生数据交互，而不用于所有的业务经办机构进行数据交互。

第二点，国家结算中心掌握了全国所有的数据信息，可以在该系统上设置数据格式正确性验证功能，使不符合标准规范的数据在没有到目的地之前就被阻挡，从而避免了错误数据的产生，提高了整个跨地区持卡就医系统的工作效率，为工作人员和系统维护人员省去了不必要的错误数据处理工作。

第三点，国家结算中心将保存所有系统异地就医费用信息，当需要机构之间进行清算结算时，只需要与国家结算中心进行数据交互，而无需与其他机构进行数据交互，大大提高了清算结算效率，缩短了清算结算时间，提高了机构间的工作效率。

社会保障卡已经成为支撑医疗费用即时结算的重要载体，成为社会民众享受社会保障过程的重要福利性身份凭证。社会保障卡作为政府为群众提供民生服务的重要途径和有效方式，其全方位、多角度、覆盖式的发展方向，正是我国构建和谐社会、福利型社会的必然选择。

参考文献：

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[3]霍飞.社会保障卡发行数据衔接系统研究[D].吉林大学，2013.