四维一体疗法治疗粘连性肠梗阻临床研究

崔晓茹，侯 勇，于庆生,3，沈 毅,3，刘举达,3，王 振,3

(1.安徽中医药大学研究生部,安徽 合肥 230031；2.安徽中医药大学第一附属医院普外科，安徽 合肥 230031；3.安徽省中医药科学院中医外科研究所，安徽 合肥 230031)

粘连性肠梗阻(adhesive intestinal obstruction，AIO)是由于腹腔及其部分肠管发生粘连而导致肠管内容物运行障碍，引起腹胀、腹痛、呕吐、肛门停止排气排便等临床表现的疾病，进一步可引起肠绞窄、坏疽、穿孔，甚则引发弥漫性腹膜炎、中毒性休克，乃至死亡。AIO的发生率占肠梗阻的40%～60%[1]，手术是引起肠粘连的主要因素之一，因此，临床上AIO是否行手术治疗以及手术选择的时机，是外科医生面临的重要难题。为了减少术后再次发生AIO的可能性，非手术治疗越来越受到临床重视。研究表明，非手术治疗是AIO患者首选的治疗方法[2]，但经单纯的西医保守治疗，约53%的患者最终需要手术治疗。笔者在本课题组前期三维一体疗法[3]的基础上，联合针刺形成四维一体疗法，并观察其临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参考文献[1]并适当修订：①有明确的腹腔粘连病因，如腹腔手术、腹腔放射治疗、化学治疗病史；②症状有腹痛、腹胀、恶心呕吐、肛门停止排气排便，4个症状的全部或其中的1～3种；③体征有腹部压痛，肠鸣音次数增加和亢进，伴或不伴腹部触及扩张肠管、肌紧张、反跳痛，闻及气过水音；④腹部X线摄片或腹部CT检查提示腹部肠管扩张，有或无气液平面。

1.2 纳入标准 ①符合肠梗阻诊断标准；②符合中医证型诊断标准；③无绞窄性肠梗阻征象；④患者知情同意，依从性好。

1.3 排除标准 ①不符合本病疾病诊断标准及中医证候诊断标准；②合并严重的心、脑、肺、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；③精神病、重度抑郁；④合并妊娠或哺乳；⑤无法配合治疗。

1.4 一般资料 选择安徽中医药大学第一附属医院普外一科2014年1月至2015年12月期间收治的87例AIO患者，采用随机数字表法将患者分为对照组(42例)和观察组(45例)。对照组予常规西医治疗，观察组在西医常规治疗的基础上联合中医四维一体疗法辅助治疗。对照组男23例，女19例；年龄22～78岁，平均年龄(50.64±12.78)岁；既往手术史：腹部手术史20例，盆腔手术史22例。观察组男24例，女21例；年龄25～74岁，平均年龄(54.04±12.32)岁；既往手术史：腹部手术史31例，盆腔手术史14例。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=0.018，P=0.894；年龄：t=-1.264，P=0.210)；两组盆腔手术史比较，差异有统计学意义(χ2=4.052，P=0.044)。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 给予外科基础治疗：禁食、胃肠减压；补充水、电解质，维持酸碱平衡，营养支持；应用敏感抗生素抗杆菌和厌氧菌感染。

2.1.2 研究组 采用外科基础治疗方法联合四维一体疗法。

(1)中药辨证胃管注入疗法 按照腑实气滞、肠腑血瘀证，肠腑燥实、血瘀热结证，脾气虚弱、肠腑失润证3种证型分别给予中药鼻饲[7]。

(2)中医辨证敷脐治疗 按肠腑燥实、血瘀热结证，脾阳虚弱、肠腑寒凝证2种证型分别给予中药敷脐治疗[8]。

(3)中医辨证灌肠治疗 按照腑实气滞、肠腑血瘀证，肠腑燥实、血瘀热结证2种证型分别给予中药煎液保留灌肠[9]。

(4)中医针刺治疗 ①取穴：足三里、上巨虚、下巨虚、天枢、内关、三阴交。②操作：患者取仰卧体位，穴位皮肤以75%乙醇常规无菌操作后，取一次性使用毫针(直径0.30 mm、长50 mm)，针尖稍向上刺，直刺25～40 mm，每10分钟施以提插捻转平补平泻手法，每次行针30 s，以针感沿经络走行上下传导并有酸麻胀等感觉为度，留针30 min，每日1次。

整个疗程截至肠梗阻完全缓解或不缓解中转手术。

2.2 指标观察方法

2.2.1 腹痛缓解时间、自主排气时间、自主排便时间 有专人询问和记录。

2.2.2 造影剂泛影葡胺到达升结肠和降结肠时间 取76%泛影葡胺100 mL，通过胃管注入后，动态观察造影剂到达升结肠、降结肠的时间，专人检查和记录。

2.2.3 临床疗效 参照文献[4]疗效判定标准并结合本次研究加以修订。①治愈：临床症状和体征消失，进食半流饮食后无复发，腹部X线摄片或CT检查均显示肠梗阻征象消失。②好转：肠梗阻症状和体征明显缓解，胃肠功能部分恢复，腹部X线摄片或CT检查显示肠管仍有充气扩张，但气液平面消失。③无效：临床症状、体征无改善甚至加重，腹部X线摄片或CT检查提示肠管充气扩张无明显减轻，腹部仍可见气液平面。

2.3.4 中转手术率 中转手术指征参考孙茂等[5]制定的标准并适当修改。①腹痛发作剧烈，并呕吐频繁；②有休克表现，腹膜刺激征，腹部压痛固定，有肠型，腹部扪及包块，腹部X线摄片显示有孤立扩张肠袢；③AIO保守治疗在5 d内，病情无缓解，超声探查腹水明显增加，并且腹腔穿刺有浑浊或血性液体；④肠扭转、不能复位的肠套叠、血运性肠梗阻；⑤老年患者腹痛频繁，压痛固定，出现腹水。

3 结果

3.1 两组症状缓解时间比较 观察组腹痛缓解时间、自主排气时间、自主排便时间均较对照组明显缩短(P<0.05)。见表1。

表1 两组症状缓解时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05

3.2 两组泛影葡胺到达升结肠和降结肠时间比较 与对照组比较，观察组泛影葡胺到达升结肠和降结肠的时间明显缩短(P<0.05)。见表2。

表2 两组泛影葡胺到达升结肠和降结肠时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05

3.3 两组临床疗效比较 两组临床疗效分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)，尚不能认为观察组临床疗效明显优于对照组。见表3。

表3 两组临床疗效比较

3.4 两组中转手术率比较 对照组中转手术12例，中转手术率为28.6%；观察组中转手术5例，中转手术率为11.1%。两组中转手术率比较，差异有统计意义(χ2=4.212，P=0.040)。

4 讨论

AIO属于中医学“肠痹”“肠结”“关格”等病范畴，乃临床急症。“肠痹”之名最早被记载于《素问·痹论》,其所指之“肠痹”多由风、寒、湿等外感邪气循经而入或饮食不节等因素错杂相合而成[6]。《医学衷中参西录·论肠结治法》曰：“肠结最为紧要，恒于人性命有关。”中医认为，六腑的共同特点是传化物而不藏，实而不满，以通为用。病有虚实两端，虚则气血化生不足，推动无力；实则热毒、寒凝、湿阻、血瘀、燥结等病因阻碍气血运行。肠腑气机闭塞，经络阻滞不通是肠梗阻的主要病机。腹部外伤、手术后，各种因素致使肠腑气机升降失常，气机阻滞，运行不畅，气结于肠腑，则气滞血瘀，导致肠腑传导失司，腑气不通，不通则痛，出现腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便等症。根据“六腑以通为用”的生理特点，故治以通里攻下、散结止痛。清代医家高士宗认为不同原因导致的肠梗阻均可利用“通法”的治疗原则辨证论治，其《医学真传》曰：“夫通则不痛，理也，但通之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”基于此理论，本课题组采用中药辨证胃管注入治疗[7]、中医辨证敷脐治疗[8]、中医辨证灌肠治疗[9]的三维一体疗法辅助治疗AIO，前期研究已经表明三维一体疗法辅助治疗AIO能有效提高临床总有效率，降低手术中转率。本研究进一步证实三维一体疗法联合针刺治疗AIO的良好疗效。

针刺治疗具有疏通经络、行气导滞、调理肠腑、缓急止痛的功效。研究表明，针刺在降低肠张力、抑制肠蠕动的同时又可兴奋低张力、迟缓的肠管，对胃肠运动有双向调节作用[10]。依据“合治内腑”的原则选取足三里穴，该穴为胃经合穴，是治疗胃肠病之要穴，足三里有理气调中、和胃消滞、扶正培元的功效，是AIO针灸治疗的主穴[11]。《针灸甲乙经·卷八》有“五脏六腑之胀，皆取三里。三里者，胀之要穴也”。配穴上巨虚、下巨虚分别为大、小肠腑的下合穴，均为足阳明胃经之穴，能通调肠腑、行气导滞，是调理肠腑的重要腧穴，在《灵枢·邪气脏腑病形》中亦有“合治内腑”之说。再配大肠之募穴天枢、八脉交会穴之内关、足太阴脾经之穴三阴交，可通导肠之腑气，祛其积滞，降其逆呕，消其胀痛。四维一体疗法将中药胃管注入、灌肠、敷脐和针刺治疗作为一个整体，发挥4种中医疗法的综合作用，达到治疗AIO的目的。然而，AIO可以从单纯肠梗阻发展成为绞窄性肠梗阻，如果非手术治疗无效，患者有中转手术指征时，应及时手术治疗，避免延误手术时机。