芍倍注射液治疗内痔的多中心临床分析

王 茜，冯大勇，白志勇，丁喜坤，梁忠杰，安阿玥

(1.中国中医科学院望京医院肛肠科，北京 100102；2.深圳市盐田区第二人民医院肛肠科，广东 深圳 518083；3.冠县人民医院肛肠科，山东 冠县 252500)

痔是临床常见病、多发病，关于痔的治疗，国内外一直在探究最优方法。手术方法包括经典的外剥内扎术以及目前的吻合器痔上黏膜环切术、混合痔胶圈套扎术、选择性痔上黏膜吻合术等。注射方法是手术方法的一种，具有损伤小、恢复快、费用低的优势，但在注射药物方面，传统的硬化剂和坏死剂均存在一定的弊病。芍倍注射液是软化萎缩剂，不同于传统的坏死剂和硬化剂。本研究通过观察180例Ⅰ、Ⅱ期内痔患者术后疗效，并对相关指标进行系统评价，以进一步明确芍倍注射液治疗内痔的安全性和有效性。

1 临床资料

1.1 诊断标准 ①症状：便时肛门出血、滴血或射血。便时或劳累后痔脱出肛外，能自行复位或需手法复位。便时肛门不适，伴坠痛。②视诊：肛门缘肿胀，增加腹压时痔核变大，部分患者内痔脱出肛外。③肛门镜：直肠下段有隆起的痔核，痔黏膜充血或糜烂。

1.2 纳入标准 ①符合内痔诊断标准，分期为Ⅰ、Ⅱ期内痔患者；②年龄为18～60岁；③愿意且能配合治疗观察者，签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①有严重心、脑、肝、肾等原发疾病，或有恶性肿瘤、糖尿病等影响临床疗效判定结果的疾病；②有肛瘘、肛周脓肿、直肠息肉或其他肠道感染性疾病者；③妊娠或哺乳期妇女；④患有乙型肝炎、梅毒、艾滋病等传染性疾病者；⑤精神状态异常，不能合作者；⑥其他不符合纳入标准者。

1.4 一般资料 2015年12月至2016年9月，选择中国中医科学院望京医院肛肠科、山东冠县人民医院肛肠科、深圳市盐田区第二人民医院肛肠科180例内痔患者作为研究对象，将其随机分为两组，试验组以芍倍注射液行内痔注射术，对照组以消痔灵注射液内痔注射术。试验组98例，分别为望京医院44例、冠县人民医院26例、盐田区第二人民医院28例；男57例，女41例；年龄(49.26±9.87)岁；病程(36.20±10.75)个月。对照组82例，分别为望京医院36例、冠县人民医院24例、盐田区第二人民医院22例；男43例，女39例；年龄(47.74±10.01)岁；病程(35.80±9.48)个月。两组患者年龄、性别、病程比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=0.592，P=0.431；年龄：t=1.022，P=0.308；病程：t=0.262，P=0.793；病例来源：χ2=0.179，P=0.914)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 试验组注射方法 患者取右侧卧位，术野常规无菌操作，铺巾，行肛管麻醉，麻醉后再次对肠腔进行无菌操作。麻醉成功后，将1份芍倍注射液与1份0.5%盐酸利多卡因配制成1∶1芍倍注射液。依据安阿玥提出的“见痔进针，先小后大，退针给药，饱满为度”的原则[1]注射芍倍注射液。首先，在肛门镜下充分暴露痔核，查看需注射的痔核，先选择其中较小者在镜下充分暴露。在痔核中心隆起处斜刺进针，遇到肌性抵抗感后推针给药，如黏膜快速均匀隆起，则说明进针位置适当，可缓慢退针并推注给药。注射药量以注射后痔核均匀饱满充盈、黏膜呈粉红色为佳。注射完毕后，再依次从小至大注射其他痔核。棉球置入肠腔内压迫止血，术毕。

2.1.2 对照组注射方法 患者取右侧卧位，常规无菌操作，铺巾，行肛管麻醉，麻醉后再次对肠腔进行无菌操作。麻醉成功后，准备1∶1消痔灵注射液(1份消痔灵注射液添加1份0.5%盐酸利多卡因)。采用消痔灵四步注射法[2]注射。第1步：向内痔上区注射，针头穿过黏膜固有层有突破感，摆动针头无障碍，抽吸无回血，再推注药物；第2步：向痔区黏膜下层注射，在痔中进针，一般以3、7、11点为重点行黏膜下扇形注射；第3步：向痔区黏膜固有层注射，在第2步注射后，稍推针，有落空感后给药，至痔核膨大如水泡状；第4步：向齿线稍上方痔的最低部位注射，在齿线上内痔基底部边推药便退针，呈扇形封闭。棉球置入肠腔内压迫止血，术毕。

2.1.3 手术前后处理 术前：瞩患者排空大便，必要时予温盐水灌肠。术后处理：术后当日少量进食，次日起正常饮食。常规使用抗生素3 d以预防感染。术后24～48 h可排便，便后中药坐浴5 min，常规换药3～7 d。

2.2 临床疗效判定标准 根据国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》[3]，以治疗前后的症状积分，按照疗效指数将疗效分为痊愈、显效、有效、无效4个标准。治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩。显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全。有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全。无效：症状、体征均无变化或手术创面未愈合。

2.3 症状、体征积分标准

(1)疼痛 根据患者主观感受测定疼痛程度。自制一条长10 cm的标尺，0分无疼痛，10分为剧烈疼痛，要求患者根据自己的疼痛程度在横线上做记号或者在标尺上定位。

(2)便血 正常：计0分；轻度：带血，计2分；中度：滴血，计4分；重度：射血，计6分。

(3)肛门坠胀 正常：计0分；轻度：活动后出现，计2分；中度：休息时即有坠胀，计4分；重度：坠胀影响睡眠，计6分。

(4)排尿困难 正常：排尿自如顺畅，无任何困难，计0分；轻度：排尿略费力，但可以排出，计2分；中度：排尿困难，尽力后可排出少量，小便不尽感，小便次数增多，计4分；重度：小腹胀痛，小便不出，出现尿潴留，计6分。

(5)痔黏膜 正常：计0分；轻度：充血，计2分；中度：糜烂，计4分；重度：有出血点，计6分。

(6)痔核大小 正常：无痔核隆起，计0分；轻度：痔核轻度隆起，单个痔核直径≤1 cm，计1分；中度：痔核中度隆起，单个痔核直径≤2 cm、且>1 cm，计2分；重度：痔核重度隆起，单个痔核直径>2 cm，计3分。

2.4 随访 术后3个月，患者至医院复诊，检查是否有肛门硬结和排便困难。

3 结果

3.1 两组患者术后临床症状、体征积分比较 术后3 d，试验组患者肛门疼痛、便血、肛门坠胀、排尿困难、痔黏膜、痔核大小积分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后7 d，除肛门疼痛、排尿困难积分外，试验组患者其他症状、体征积分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后症状、体征积分比较

注：与对照组比较，*P<0.05

3.2 两组患者临床疗效比较 术后7 d，两组患者临床疗效的分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)，结合平均秩次可以认为试验组临床疗效明显优于对照组。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较

3.3 两组随访情况比较 术后3个月，两组共165例患者完成随访，脱落15例，脱落率为8.33%。主要脱落原因：①偏远地区患者无法复诊；②电话多次(≥5次)未接通。试验组脱落3例，其中冠县人民医院脱落1例，盐田区第二人民医院脱落1例，共95例患者完成随访；对照组脱落12例，其中望京医院脱落5例，冠县人民医院脱落3例，盐田区第二人民医院脱落4例，共70例患者完成随访。

试验组无患者发生局部硬结和排便困难；对照组有15例患者出现局部硬结，6例患者出现排便困难。试验组不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=110.27，P<0.05)。

4 讨论

许多中医典籍对痔病的病因、病理、症状、治疗均有广泛而详尽的论述。至近现代，治疗痔疮的方法众多，而注射疗法为治疗痔疮的重要方法之一。最早发现并应用于痔注射治疗的药物，一般认为是硫酸亚铁[4]，随后注射药物逐步丰富，例如5%鱼肝油酸钠、石炭酸油、6号枯痔液、内痔枯脱油、奎宁乌拉坦、矾黄注射液、消痔灵注射液，主要为硬化剂和坏死剂两类。目前除消痔灵还有一定应用外，其他痔注射药物临床应用较少[5]。

消痔灵注射液作为硬化剂代表，其主要成分为明矾、鞣酸，辅料为三氯叔丁醇、低分子右旋糖酐注射液、枸橼酸钠、亚硫酸氢钠、甘油，每10 mL消痔灵注射液含有0.4 g硫酸铝钾。其作用机制主要是在局部产生无菌性炎性反应，炎性刺激使成纤维细胞聚集，胶原纤维增多，血管闭塞，使其达到纤维硬化黏连，而防止痔脱出、出血的目的。注射后容易形成溃疡、硬结、甚至大出血、直肠狭窄等不良反应，消痔灵注射液所含铝制剂，临床应用后有铝中毒的报道[6-9]。

本研究结果显示，芍倍注射液注射内痔后，能明显减轻患者术后疼痛、便血、肛门坠胀及排尿困难等不适，且软化萎缩治疗内痔效果明显。临床观察显示，注射后10 min痔核即明显萎缩，术后3 d痔黏膜恢复正常，痔核完全萎缩，肠腔显露，疗效明显优于消痔灵。在随访疗效方面，术后3个月消痔灵局部硬结和排便困难发生率明显高于芍倍注射液。

芍倍注射液为纯中药注射剂，不含重金属[10]。依据内痔“经脉扩张，血液瘀滞”的核心病机，以收敛化瘀为理论基础[11]，以乌梅、五倍子主“收”，又以赤芍主“散”，既能针对内痔脱出而收敛，又能依据内痔便血鲜红的特点而凉血散瘀，收敛与化瘀相反相成，同时解决内痔“经脉扩张”“血液瘀滞”的核心病机，使收敛而不留瘀，化瘀而不伤正。解决了硬化剂仅以“收敛固涩”为治则导致的过度收敛留瘀而产生硬结狭窄的不良反应。

芍倍注射液注射治疗内痔，疗效确切，未见局部硬结、排便困难等不良事件，安全性好，效果明显，尤其能减轻患者术后疼痛、便血、肛门坠胀及排尿困难等症状。