分级诊疗改革的国内外经验研究

黄丽华

（华中科技大学医院办公室，武汉 430074）

所谓分级诊疗，便是根据患者病情的轻、重、缓、急和治疗的难易程度加以区别对待，以此达到病情的针对性应对，分级诊疗就是要形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的医疗服务体系。为了解分级诊疗改革这一“泊来品”，有必要对目前现行的国内外分级诊疗模式加以剖析，并进行经验的总结。

一、国外分级诊疗模式

目前西方发达国家中普遍实行的分级诊疗改革共有两种模式：首先，以英国为代表基于区域化的Dawson模式。基于区域化意味着在一定区域内对现有的医疗服务资源加以调配和管理。在此区域中，基层、二级、三级三个服务层级的医疗部门将会配备相应的医护人员和医疗设施，让该区域内的病患根据不同病情接受不同规格的医疗服务，病情发生变化时，不同级别的医疗单位会进行双向转诊，让患者能够及时得到有效救治。该模式强调的是基层医疗的服务水平。其次，以美国为代表的注重自由就诊的分级诊疗模式。患者可以自行选择任何医疗层级的医疗单位享受医疗服务，医疗服务的供给者也能自由执业，该模式强调多个医疗层级的医疗机构均等发展。

首先，英国模式。英国，是分级诊疗改革起步最早，制度最为严格的西方国家之一。英国的分级诊疗是历经多年的变革，已然变成其福利体系中的重要组成部分之一。英国的医疗服务层级一共分成三级：初级、二级、三级。初级医疗服务分布广泛，主要是通过广大的全科医生面向轻度疾病的患者进行基本的诊治工作。而在二级服务时，医疗服务的供给者变成了医院，医院重点诊治急诊或者危重病人，某些需要专科医生收治的疾病也会放到二级。到了三级医疗服务，便是针对重症患者采取更加专业化的医疗服务。全科医生被视作公民健康的“守门人”，他们将通过基层首诊引导病患们有效地进行就医和分级诊疗。英国的全科医生管理制度相当完备，一名合格的全科医生，需经过严格的培养，同时还面临着较高的准入门槛。相应的，英国政府也借助优厚的待遇，保障了全科医生群体的权益，以此保障基层医疗部门的人才不会流失，进而保障医疗服务水平的稳定。

除此以外，英国的多项政策也在为其分级诊疗的实现保驾护航。首先，英国通过相关法律来保障基层首诊的实现，依据法律条文，英国公民或者签证在6个月之上的外籍人员必须要有对应家庭医生加以服务。公民在病情相对较轻时，必须优先去基层医疗机构接受全科医生的诊治，全科医生将根据病情的轻重缓急决定患者后续应该接受的医疗服务。在英国，各类疾病都进行了较为规范的转诊的制度设计和机制建设，可以实现标准化的双向转诊，以保证患者接受及时有效的医疗服务。除此之外，2004年英国在全科诊疗服务中引入了质量产出框架（The Quality and Outcome Framework，QOF）。QOF的评估结果同全科医生的薪酬挂钩，以避免转诊过程医生的不当操作。在医疗保险上，通过政策设计来实现对患者进行基层转诊的引导的制定，通过框定医保的使用范畴，让需要享受医保的公民不得不优先考虑基层医疗机构的全科医生。如果患者不愿遵循制度约束，那么就只能选择医保无法覆盖的私立医院。通过医保的政策引导，客观上推动了英国分级诊疗的有效落实。

其次，美国模式。美国，作为唯一没有全民医保的西方发达国家，在医疗服务上主要依靠民间私营医疗与保险为主，在此背景下，特殊群体能够享受到政府的医保扶持。在美国，公民需要依据自身需求来选择购买商业医保，并在保险合作的特定医疗机构接受诊疗服务。具体而言，美国实施的分级诊疗得益于体系的健全和机制的完备。

美国同样将医疗服务机构分成三级，分别是基层社区卫生服务机构、二级医院以及三级医院。三级医疗服务机构通过分级诊疗制度有机联系。基层社区卫生服务机构面向的是所在辖区的公民，主要职责是实施公民的健康管理，还兼有进行基层首诊和向下转诊的后续康复医疗。更高级别的二级、三级医院则负责专科病人和从下级医院转诊而来的危重病人。美国采取的三级医疗机构分级，在层次上较为清晰，分工相对明确，对于病情的轻重疾患都能够有效救治。

二、国内分级诊疗模式

首先，以台湾地区为例，当地政府最初通过提高大医院的门诊负担来推进分级医疗改革，但效果不佳。所以，当地政府推广大医院同基层医疗点的垂直同盟，并结合对基层医疗点的评价制度，来增强公民对基层医疗服务质量的信心，以此实现基层首诊，进而建立分级医疗体系。台湾家庭医师制度起步早于大陆（2008），家庭医生为公民提供健康管理和康复保健的基本医疗服务。台湾地区将医疗机构分成基层医疗单位、地区医院、区域医院及医疗中心，不同级医疗机构对应不同的患者群体，台湾的全民健康保险制度也对不同级别的医疗机构设计了差异化的报销比例，患者依据病情和负担水平选择性就医。同时，医院和医生也会根据医疗保险的总额来决定转诊。

我国大陆地区，目前采取的分级医疗改革，往往选择通过构建医疗服务联合体来推进。例如，广东省深圳市选择“院办院管”模式，全市的医院同基层社区医院进行协作：基层社区医院在人员调配和管理、药品和器械供应、制定工资福利标准等方面接受医院领导，以此保障基层社区医院也能提供同医院同等水平的医疗服务，从而实现患者从大医院的分流。再如，湖北武汉市，基层社区医院把行政权、人事权以及经营管理权交由大医院统一管理，但在隶属关系、财政拨款、功能定位、人员身份保持原有状态。同时，上下级医疗机构间搭建双向转诊信息平台，便于患者上下转诊时的信息共享。江苏镇江康复医疗集团通过统一管理、优势互补以及总额预算管理的方式，探索实现双向转诊和患者的合理分流。这些做法通过整合联合体内的医疗资源，以此从更高的层面来统筹规划，有利于实现医疗机构之间分工明确，发挥各自专业优势，提高医疗资源的整体利用效率。

三、经验启示

不可否认，分级诊疗对于我国很多地区而言，依旧是新兴事物，要想在段时间能获得长足的发展，“站在巨人的肩膀上前进”是必由之路，而国内外先进经验也为我国分级诊疗在各层、各级的实施提供了极大的借鉴意义。

就国外经验而言，虽然分级诊疗被分为以区域化为基础的Dawson模式以及自由就诊的医疗服务模式两大类，但是这两种模式在具体实施的过程中，却有以下两个相似点。其一，发达国家先进的分级诊疗体系都具有严密的体系框架，且具有层次分明的责任分工。由此支撑起来的医疗卫生服务保障体系才能“固若金汤”、惠及于民，在不浪费医疗资源的前提下使每一个公民充分就医。其二，发达国家尤其重视分级诊疗的第一个阶段，即首诊与初诊医生的医疗服务水平。发达国家除了通过社区卫生服务机构保证首诊外，甚至把法律的强制性运用于首诊的保障。而要获得民众的信任，让其愿意主动参与到分级诊疗的服务体系中，就需要初诊医生高水平的医疗服务。为此，许多发达国家还制定了专门的绩效评审制度，将就诊的各个阶段以及病人的感受都纳入到考评体系中，为分级诊疗的顺利推广打下坚实的基础。而这两方面也是我国在实施分级诊疗卫生服务体系时，需要注重和加强的。

就国内经验而言，我国已开始逐步推广分级诊疗的地区、省市，都有一个共同的特点，那就是通过“大医院”对“小医院”的帮扶，带动分级诊疗的实施与推广。这一点就我国国情而言，是极具借鉴意义的。我国地域广，城镇多，各级医疗机构数不胜数，而其医疗水平更是良莠不齐。很多乡镇医院由于基础条件有限、发展空间小、地方部门不重视等原因，高水平的医务工作者不愿意前往就职。由此，民众便更愿意选择医疗水平高的“大医院”，这就使得乡镇医院陷入了医疗水平不断下降的恶性循环中。在“大医院”对“小医院”帮扶的过程中，会向下级医院输送先进的设备、高水平的医务工作者，以帮助“小医院”的成长，实现民众就诊的回流，最终有效促成分级诊疗首诊体系的构建。