分级诊疗背景下全科医生培养制度分析

陈可吟

（河南医学高等专科学校，郑州 451191）

“分级诊疗”是指患者在分级诊疗网络和制度就诊、转诊，按需获得不同层次的医疗卫生机构的服务。这是节约和合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的一项举措，对于提高人民健康水平、保障和改善民生、促进医药卫生事业健康发展具有重要意义[1]。但是，理论层面的设想在具体的医疗实践过程中却遇到了困难。2017年底无锡市人民医院副院长陈静瑜在其新浪微博上的博文不得不让人正视一个问题，当流感肆虐人们还是不约而同地选择三甲医院而不是社区医院，致使一线医生疲于应付大比例的普通感冒，从而浪费了医疗资源。调查显示，在流感高发时期河南省特别是三甲医院也存在病人密集程度大比例提高的问题。这说明，“分级诊疗”制度在实践过程中并没有按照期望达到合理分配卫生资源，控制医疗费用，提高卫生资源效率的作用。

分级诊疗的目的在于解决医疗服务供给和需求的结构性错位，其中一个重要的环节就是“基层首诊”，而全科医生是基层医疗资源的核心和重心。因此，从建立健全全科医生的培训体系和培养模式两个角度来整合基层全科医生的医疗资源是必要的。

一、建立科学的全科医生培养模式

《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》提出，到2020年，在我国初步建立健全的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式，促进“基层首诊”的服务模式推进，全科医生与城乡居民建立比较稳定的服务关系，基本实现城乡每万名居民有2—3名合格的全科医生。这意味着我国要在2020年前需要培养大约30万全科医生，不仅数量巨大而且要保证质量，而这也要求全科医生的培养模式要兼具适宜和有效。

1.全科医学的学科特点。全科医学是临床医学的一个二级专业学科，它面向社区、家庭和个人，整合临床医学、预防医学、康复医学包括人文社会等学科相关内容，具有独特的价值观和方法论的综合性临床医学学科。其学科跨越临床各专业内容，定位于基层卫生保健，具有整体医学观，重视医学人文素质培养，具有民族地域特点[2]。

2.全科医生培养模式。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中指出，规范全科医生培养模式，将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，即先接受五年的临床医学本科教育（基础和临床阶段），再接受三年的全科医生规范化培养。这种模式是我国全科医生培养的主流模式或者说发展的主要趋势，但现阶段全科医生不能完全达到本科学历的时期还有“3+2”模式，这一模式是针对在经济欠发达的农村地区或基层工作的三年制医学专科毕业生，可在国家认定的培养基地进行二年公共卫生和临床技能培训合格并取得执业助理医师资格后，注册成为助理全科医师。

3.完善全科医生培养体系。全科医生的培养要想达到标准和要求，需建立完整的培养体系。全科医生培养必须同时具备三个方面的内容：即全科理论与职业素养培训、临床培训和基层实践，这三个方面的工作不能由一个培训机构来落实，要三类培训基地配合承载，如高等医学院校承载全科理论培养，医学实验、实践中心承载临床培养，基层医疗机构承载基层实践经验培养等。为了实现横向通科培养，每一个培养基地需具有能够满足全科医生培训需要的临床医学的二级学科[3]。

二、健全全科医生培训制度

自20世纪中叶至今，全科医生在西方国家发展日趋成熟，大多数国家都通过健全的全科医生培训制度来提高全科医生的专业素养，保证医疗服务效率。在我国人口老龄化、慢性病发病率增多、生活环境质量的下降等因素影响下，对全科医生及服务的需求也越来越大，因此建立和健全全科医生的培训制度，可持续性地提升基层全科医生的专业能力和职业素养，才能实现分级诊疗、“双向转诊”的资源优化配置。

1.建立、健全全科医生培训管理机构。我国应建立管理和认可全科医生的专门培训机构，如澳大利亚的GPET和RVTS[4]，并制定适用于全科医生的考核、评级标准。培训机构每年有确定的申请机会，通过网上申请和资格审查来确定申请者需进行培训的内容和时间，根据地区医疗需求提供培训的地点。培训机构应提供一定比例边远地区或孤立社区的培训，采取远程式教育和考核方式，进行教学工作和监督，从而完成初级卫生保健体系的人才培养。

2.合理制定培训目标。全科医生的培训目标应包括四个方面：与疾病有关的目标应包括各种医学知识技能；与病人相关的目标要考虑病人的心理、社会因素及尊医性等问题；与服务体系相关的目标包括服务体系利用、医疗、社区管理、团队合作等；与职业价值观和性质相关的目标包括态度、价值观和责任。这些内容进行整合，全科基本理论与职业素质培养课程可形成一个考核体系贯穿整合培训过程。

三、建立有效的激励约束机制

培养技术全面和高素质的全科医生是分级诊疗的基石，而有效的激励约束机制有利于提高全科医生的职业吸引力，通过改革医保支付方式，完善法律法规，加强管理和建立良性竞争机制，来吸引医疗人才到基层从事全科医生工作。

1.改革医保支付方式。我国农村和偏远地区卫生专业人员，因学历低、职称低造成收入低，难以体现基层医疗服务的公平性。因此，应改革医疗保险的支付方式，通过实施针对特定的公共卫生项目，提高针对基层人群诊疗项目的补助标准，使得全科医生能通过提供基层服务项目获得收入，全科医生收入水平与发达地区基本持平。

2.制定具有地区差别的激励制度。我国医改为加强人才纵向和横向流动，鼓励医生多点、自由执业。面对全科医生，合理和完善的制度设计，可以避免人才向上流动的趋势，满足偏远落后地区和基层卫生的人才需求[5]。西方医疗制度相对完善的国家，通过经济激励政策、拓宽职业发展前景、培养“本地”全科医生等措施引导医疗人才到偏远地区和基层服务。因此，我国医改可在政策和法规的制定上对全科医生倾斜，如通过直接经济补助，免除助学贷款，提高服务项目补助标准进行经济激励；制定“支医”政策引导和鼓励医学生到偏远地区医疗执业一段时间，国家给予他们出国进修或择业的优惠政策；制定“本地”政策，由当地政府出资进行订单式培养，培养本地的全科医生。

面向全科医生的人才培养应体现其全面、面向基层和可持续的特点，建立全国统一并被卫生行政部门认可的培训机构，为基层全科医生的专业技术提升和人才流动提供便利。最后，建立有效的激励约束机制，为开展基层的“分级诊疗”留住人才。