急性重症创伤患者急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ及凝血指标对预后判断意义

陈 娟，梁子辉，田 勇

1.石家庄市第三医院 急诊科，河北 石家庄 050000；2.石家庄市第一医院 心脏大血管外科，河北 石家庄 050000

急性重症创伤患者多并发创伤性凝血病，是导致其病死率增加的主要原因，早期诊断与治疗是成功救治的关键[1-2]。本研究选取河北省石家庄市第三医院急诊科自2015年4月至2016年3月收治的68例针对性重症创伤患者为研究对象，对其凝血功能相关指标与APACHEⅡ评分进行比较以及相关性分析，旨在为急性重症创伤患者早期识别诊断、对症治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取自2015年4月至2016年3月河北省石家庄市第三医院急诊科收治的针对性重症创伤患者68例为研究对象。其中，男性44例，女性24例；年龄18～64岁，平均年龄(35.24±4.21)岁；交通事故32例，高处坠落20例，其他16例；受伤至入院时间30 min至12 h，平均时间(3.02±0.43) h。纳入标准：(1)明确外伤史；(2)伤后24 h内入院；(3)格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale，GCS)≥3分；(4)急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acutephysiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)≥6分。排除标准：(1)既往重大疾病史者；(2)既往重要器官功能障碍者；(3)使用过抗凝、抗血小板、活化蛋白C等类药物治疗者；(4)恶性肿瘤、酗酒史者。根据损伤严重评分(injury severe score，ISS)分为非危重组(评分≤16分，n=12)、危重组(17～25分，n=31)及极危重组(评分>25分，n=25)。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者入院后送急诊室立即开放静脉通路，采取急性重症创伤者综合治疗方法，对有手术指征患者及时进行手术治疗，同时给予神经营养、脱水、激素、抗生素预防感染等常规治疗。于4℃ ，3 000 r/min离心10 min后取血清，采用CA1500全自动血液凝固分析仪(日本Sysmex公司生产)检测凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)和D-二聚体(D-dimer，D-D)，采用日立700型全自动生化分析仪检测血小板计数(platelet，PLT)(正常值100×109～300×109个/L)。采用ISS评分[3]评估创伤严重程度，以APACHEⅡ评分[4]作为病情严重程度及预后评判指标。

2 结果

2.1 各组凝血功能相关指标与APACHEⅡ评分比较 重症创伤患者PT、APTT、D-D、APACHEⅡ评分均明显高于健康组，FIB、PLT明显低于健康组(P<0.05)；极危重组PT、APTT、D-D、APACHEⅡ评分明显高于非危重组、危重组，FIB、PLT明显低于非危重组、危重组(P<0.05)；危重组PT、APTT、D-D、APACHEⅡ评分明显高于非危重组，FIB、PLT明显低于非危重组(P<0.05)。见表1。

表1 各组患者凝血功能相关指标与APACHEⅡ比较

注：与健康组比较，①P<0.05；与非危重组比较，②P<0.05；与危重组比较，③P<0.05

2.2 存活组与病死组凝血功能相关指标与APACHEⅡ评分比较 根据预后情况分为存活组(n=56)和病死组(n=12)。病死组患者PT、APTT、D-D、APACHEⅡ评分明显高于存活组，FIB、PLT明显低于存活组(P<0.05)。见表2。

2.3 APACHEⅡ评分与凝血指标的Pearson相关性分析 APACHE Ⅱ评分与PT、APTT、D-D呈正相关性(r值分别为0.321、0.472、0.412,P<0.05)，与FIB、PLT呈负相关(r=-0.324、0.412,P<0.05)。

表2 两组患者凝血功能相关指标与APACHEⅡ比较

3 讨论

急诊外科、复苏以及重症监护技术的进步，一定程度降低了急性重症创伤患者的致死率和致残率[5]。有研究表明，约有30%急性重症患者伴有凝血功能障碍，早期凝血功能障碍患者器官功能衰竭、死亡风险也明显增加[6]。合并凝血功能障碍的急性重症创伤患者病死率是未合并凝血功能障碍患者的3～4倍[7-8]。随着病情的发展，重症创伤患者因出现多器官功能衰竭或全身炎性反应[9]，直接或间接损害内皮细胞及血小板，一方面通过诱发组织因子激活外源性凝血系统，另一方面因患者功能受损降低了凝血因子的合成能力，也同时抑制了清除凝血级联反应中间产物的能力[10]。

临床常用APACHEⅡ评分判断重症创伤患者疾病严重程度，其指标繁多、不易掌握，因此寻找灵敏度、特异度较高的实验室指标对于早期识别、判断、治疗显得尤为重要。PT是反应外源性凝血系统的有效指标，APTT是检测内源性凝血系统的敏感性指标，FIB为肝合成糖蛋白，与血小板聚集过程明显相关，D-D是反应体内纤溶酶与凝血酶的标志物，血小板是反应血液聚集、血块收缩、血管内皮功能的指标[11-12]。当受到严重创伤时，机体将启动外源性凝血途径，加速止血；当损伤程度超过机体代偿能力时，血液中FIB、PLT等就会出现失衡状态，导致凝血功能障碍[13]。刘红升等[14]通过对61例急性重症创伤患者临床资料的回顾性分析，极危重组(ISS评分>25分)患者FIB、PLT明显低于非危重组(ISS评分≤16分)和危重组(ISS评分16～25分)，PT、APTT、D-D明显高于非危重组和危重组(P<0.05)。本研究结果与其基本相似，凝血功能指标与急性重症创伤患者严重程度密度相关，这也可以从两组APACHEⅡ评分比较中得到证实。进一步对存活组、病死组凝血功能指标分析表明，病死组PT、APTT明显延长，D-D明显增加，FIB、PLT明显降低，APACHEⅡ评分升高，李涛[15]通过对病死组和非病死组入院后1、6 h凝血功能相关指标比较，病死组凝血功能相关指标波动幅度明显高于非病死组，本研究相关性分析中，急性重症创伤患者APACHEⅡ评分与PT、APTT、D-D呈正相关，与FIB、PLT呈负相关性，说明凝血功能指标与APACHEⅡ评分的较好的匹配性。

综上所述，急性重症创伤患者血清PT、APTT、FIB、D-D、PLT等凝血功能指标与APACHEⅡ评分有良好的相关性，一定程度能够反映出急性重症创伤患者的疾病严重程度，也可作为评估患者预后的有效指标。本研究的局限性在于样本数量较少，且未对凝血功能指标进行动态分析，今后应扩大样本作进一步的研究。