双后内入路关节镜下切除腘窝囊肿临床研究

丁国成，刘松波，刘 铭，王 宇，项良碧，刘欣伟

1.大连医科大学 研究生院，辽宁 大连 116044；2.北部战区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016

腘窝囊肿患者主要表现为腘窝区包块伴疼痛、酸胀、屈伸受限等不适症状，行走或久站后症状加重，严重影响膝关节功能[1-2]。腘窝囊肿有不同的治疗方式，囊肿不大且无明显临床症状者，无需手术治疗，可行囊肿穿刺抽取积液后注射类固醇类或生物蛋白胶等药物；保守治疗无效、反复发作或症状显著者，可行手术治疗。开放手术治疗存在一些不足，切口长达7～9 cm，需广泛显露，患者出血多，且术后复发率较高[3]。内镜技术的发展使腘窝囊肿手术效果得到改善，关节镜能同时处理关节内病变，临床疗效显著[4]。本研究旨在探讨应用双后内入路全关节镜下腘窝囊肿切除的手术方法及临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析自2016年1月至2017年3月北部战区总医院骨科收治的39例腘窝囊肿患者的临床资料。其中，男性17例，女性22例；平均年龄(39.61±4.27)岁。纳入标准：膝关节MRI检查确诊患有腘窝囊肿，可同时合并关节内病变或MRI提示腘窝囊肿与膝关节腔相通；患者临床症状达Rauschning和Lindgren分级标准Ⅱ级或Ⅲ级；年龄>18周岁[5]。所有患者术前均行膝关节MRI检查确诊为腘窝囊肿。其中，全关节镜下行腘窝囊肿切除的患者23例设为观察组，行开放手术切除囊肿的患者16例设为常规组。两组患者的年龄，疼痛、酸胀等不适时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 观察组手术方法 观察组患者采取全身麻醉，患者仰卧位，划线标记重要解剖结构，大腿根部束气囊止血带。采用Smith&Nephew关节镜系统，直径4 mm、30°型关节镜建立前方入路，包括前外侧和前内侧两个常规入路探查关节内结构，清理关节腔并处理半月板、软骨等病变。随后建立两个后内侧切口入路：(1)建立后内侧入路。镜头置于前外侧入路，从后交叉韧带、股骨內髁、内侧半月板后根部之间的间隙进入后内侧间室，使膝关节呈标准被动“4”字位，通过光影定位法确定后内侧入路的位置，左膝9点钟方向，右膝3点钟方向，尖刀切取长度为4 mm的切口，直血管钳扩大后内侧入路。置入刨刀，定位半膜肌与腓肠肌内侧头之间的囊肿内口，通过后内侧入路口首先进行内侧囊壁清理。(2)建立后内侧切口。将关节镜镜头切换至后内侧入路，在后内侧入路监视下建立后内侧切口，注射器针头引导切取第2个长4 mm的切口，刨削器于后内侧切口进入囊肿内，在“4”字位双后内入路操作下进行下方囊壁的清理切除。术后放置负压引流管，弹力绷带加压包扎。

1.2.2 常规组手术方法 常规组患者采用硬膜外麻醉，患者俯卧位，大腿根部束气囊止血带，在腘窝部做“S”形切口，切开深筋膜显露突起的囊肿。钝性分离囊肿与周围组织，探查与关节相交通的囊肿通道，在囊肿的蒂部钳夹后切断。切除囊肿后将蒂残端贯穿缝合结扎以关闭通道，再取周围半腱肌、腓肠肌内侧头腱膜加强缝合，阻塞囊肿与关节腔相通的开口部。切口缝合后加压包扎。

1.2.3 术后处理 观察组患者术后予以弹力绷带加压包扎，并行止痛治疗，术后1 d开始锻炼患肢关节，并可下地行走，术后2～5 d出院。常规组患者术后予以弹力绷带加压包扎，并行止痛治疗，术后1 d行直腿抬高活动锻炼。术后7 d开始屈膝活动锻炼，术后14 d下地活动。

1.3 观察指标 记录两组患者的手术时间、手术前后血红蛋白差值(用于估算围术期出血量)、住院时间、切口长度。术后随访12个月，采用Lysholm膝关节评分、Rauschning和Lindgren分级方法、疼痛视觉模拟评分(visnal analogue scale，VAS)判定治疗效果。记录两组患者的术后复发情况。Rauschning和Lindgren分级方法中，0级为无肿胀、疼痛及活动受限；Ⅰ级为轻度肿胀，剧烈活动后腘窝紧束感，伴轻度活动受限；Ⅱ级为正常活动后疼痛、肿胀，活动受限<20°；Ⅲ级为静息状态时存在疼痛、肿胀，关节活动受限>20°。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 观察组患者的手术时间长于常规组，血红蛋白差值、住院时间及切口总长度均小于常规组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者复发情况比较 两组患者均获得6～12个月的随访。观察组术后2例囊肿复发，复发率8.7%(2/23)；常规组5例囊肿复发，复发率31.3%(5/16)；观察组复发率显著低于常规组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者Rauschning和Lindgren分级情况比较 术后12个月，常规组患者的Rauschning和Lindgren分级0或Ⅰ级的患者比例低于观察组，Ⅱ、Ⅲ级患者的比较高于观察组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4 两组患者VSA评分、Lysholm评分比较 两组患者术后12个月的VSA评分、Lysholm评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组患者Rauschning和Lindgren分级情况比较/例(百分率/%)

表3 两组患者VSA评分、Lysholm评分比较评分/分)

3 讨论

有研究报道，成人腘窝囊肿大部分与关节腔相通，关节囊壁的后内侧区即位于腓肠肌腱内侧头与半膜肌腱之间的后关节囊处反折形成“单向活瓣”[6-7]。膝关节内各种疾患形成的关节积液可由关节腔向囊肿单方向流动[8]，从而形成腘窝囊肿。该种类似活瓣的结构，形成了只进不出的单向结构，使囊肿逐渐增大引起不适。因此，关节镜下手术充分切除后关节囊反折活瓣，扩大囊肿内口，以便处理关节内其他病变。

Herman等[9]研究强调处理相关关节内损伤可以明显减小其复发率。本研究中，观察组复发率8.7%，低于常规组的31.3%。传统开放手术单纯摘除腘窝囊肿但不处理关节内疾病，术中缝合内口不能恢复正常解剖结构，术后复发率高达50%以上[10]。简单缝合封闭关节腔和腘窝囊肿之间的通道并不能保证关节囊通道被严密封闭[11]，也不能持续对抗关节腔内的压力，关节液仍然通过渗透方式进入关节囊。有研究报道，缝合关节腔和囊肿之间的通道是没有必要的，因为50%的正常成年人存在这个通道，却没有典型腘窝囊肿的临床症状[12]。本研究中，观察组手术前后血红蛋白差值显著低于常规组，采用刨刀打开后内侧关节囊，显露腓肠肌内侧头，可达到最大限度清理囊壁的目的。行开放手术的患者需俯卧位，如果要处理关节内病变，术中需要翻身再次消毒、铺单，感染风险较大，单纯后路关节镜囊肿切除不能处理关节内全部问题[13]。本研究中，观察组采用“光影法”，即膝关节被动“4”字位，利用关节镜光源透出后内侧关节囊的光影，左腿9点钟，右腿3点钟方向，即为后内侧入路第1个切口所在，随后在后内第1个切口内置入关节镜建立后内第2个切口，术中无需翻身，操作简单。

综上所述，双后内入路关节镜下切除腘窝囊肿，患者创伤小、出血少，操作方便，术后随访效果良好，复发率较开放手术低。