230例新发年轻肺结核临床特征和耐药情况

杨 剑,杨江华,孙 健

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 感染性疾病科，安徽 芜湖 241001)

作为全球第二大肺结核高负担国家，肺结核仍是我国需要重点关注的呼吸道传染病和公共卫生问题。近年来我国多地肺结核发病呈现出年轻化趋势[1-3]，相关临床特征特别是耐药情况也发生了一些新的变化[4-6]。目前针对安徽地区年轻人群肺结核发病特征的报道较少，其研究对象亦多局限于在校学生，缺乏对其他职业人群的覆盖。本研究中我们收集了芜湖地区26岁以下人群新发肺结核230例，分析其临床特征，并比较不同发病时间段耐药谱差异，为今后本地区年轻肺结核诊疗策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究资料 收集2012年1月～2017年12月在弋矶山医院诊治的26岁以下新发肺结核患者共230例临床资料，排除省内外异地就诊者，所有患者均来自芜湖一市四县或长期于芜湖地区上学、工作。男性162例，女性68例，男女比例为2.4∶1。平均年龄(21.07±2.99)岁，20岁以下59例，20～25岁171例。学生81例,其中高校学生(包括专、职校学生)55例，待业者62例，工人29例，职员28例，打工者13例，个体户或自由职业11例，农民6例。

1.2 研究方法 按照弋矶山医院传染病登记卡和病历内容对符合要求的肺结核病例进行资料收集，描述性分析其就诊症状、影像学表现、结核合并症和痰菌检测结果。按照发病时间分为2012～2014年和2015～2017年两组，比较两组初始耐药情况差异。

1.3 肺结核诊断标准 肺结核的诊断结合以下项目综合分析：病史和症状体征、影像学诊断、痰结核分枝杆菌检查、结核菌素试验等，其中菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，具体诊断标准参照中华医学会结核病学分会2001年《肺结核诊断与治疗指南》[7]。

1.4 结核菌素试验和痰菌检测 结核菌素试验(tuberculin test，PPD)结果判定标准：注射部位无硬结或硬结平均直径<5 mm为阴性；硬结平均直径5～19 mm为阳性；硬结平均直径≥20 mm或有水疱、坏死、淋巴管炎为强阳性。痰涂片采用浓缩集菌涂片检查法。痰菌培养采用改良罗氏培养法，培养阳性的菌株用PNB/TCH试验鉴定菌型，鉴定为非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)的菌株排除于本研究内容，具体操作规程参照中国防痨协会2006年《结核病诊断实验室检验规程》[8]。采用绝对浓度法对4种一线抗痨药物[异烟肼(INH)、利福平(RFP)、链霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)]进行耐药性检测，药敏试验结果判定标准参照2001版《肺结核诊断与治疗指南》[7]。

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行数据的统计分析。计数资料以例/构成比(%)表示。率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 就诊症状 230例肺结核患者的就诊症状主要为咳嗽(咳嗽咳痰占36.5%，干咳占23.9%)、咯血或痰血(26.5%)、胸痛或胸闷(23.9%)、发热(20.4%)，见表1。根据病人是否有低热、盗汗、乏力、纳差、咳嗽、咳痰、咯血或痰血、胸痛或胸闷、肺部阳性体征等9项指标，≥5项定为典型临床肺结核病例，230例患者中典型临床肺结核病例仅41例，占17.8%，20例患者无任何症状及体征，仅于体检中发现，占8.7%。

表1 230例26岁以下新发肺结核患者就诊症状

症状咳嗽咳痰干咳咯血或痰血胸痛或胸闷发热头痛腹痛腰痛其他体检查出肺结核n84556155473741720%36.5 23.9 26.5 23.9 20.4 1.3 3.0 1.7 7.4 8.7

2.2 影像学表现 病变范围占1个肺野54例(23.5%)，占2个肺野78例(33.9%)，占2个以上肺野或两肺病变98例(42.6%)。38例患者可见空洞，其中1个空洞者26例，2个及以上空洞者12例。5例患者有不同程度肺毁损。

2.3 合并结核性胸膜炎及其他肺外结核 230例患者中，合并其他结核病72例，占病例总数的31.3%。其中，结核性胸膜炎最多(41，56.9%)，颈部淋巴结核次之(13，18.1%)，其余依次为盆腔结核(4，5.6%)、骨结核(4，5.6%)、结核性腹膜炎(3，4.2%)、结核性脑膜炎(3，4.2%)、皮肤结核(2，2.8%)和胸壁结核(2，2.8%)。

2.4 PPD和痰菌检测结果 230例患者中，PPD阴性29例(12.6%)，PPD阳性146例(63.5%)，PPD强阳性55例(23.9%)，总阳性率为87.4%。涂阳61例(26.5%)，菌阳78例(33.9%)；涂阴130例(56.5%)，菌阴113例(49.1%)。未痰检(含取痰失败)39例(17.0%)。78例分离结核菌株中，对4种一线抗痨药全部敏感62例；耐药16例，总耐药率为20.5%(16/78)，其中耐多药率为3.8%(3/78)；16例耐药菌株中，耐单药9例(含耐异烟肼6例)，多耐药4例，耐多药3例，见表2。对4种一线抗痨药物耐药率依次为INH(16.7%)、SM(9.0%)、RFP(3.8%)和EMB(3.8%)。2015～2017年组总耐药率(29.3%)高于2012～2014年组(10.8%)，差异有统计学意义(P<0.05)；2015～2017年组耐多药率(4.9%)与2012～2014年组(2.7%)差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 78例肺结核菌株对4种一线抗痨药物药敏检测结果

全部敏感耐INH耐SM耐HS耐HE耐HRS耐HRE耐药总数n6263222116%79.57.7 3.8 2.6 2.6 2.6 1.3 20.5

注：HS为INH+SM,HE为INH+EMB,HRS为INH+RFP+SM,HRE为INH+RFP+EMB。

表3 230例新发肺结核患者不同年份耐药情况比较分析

年份菌阳例数耐药例数耐多药例数总耐药率/%耐多药率/%2012^2014374110.82.72015^20174112229.34.9χ24.0640.000P0.0441.000

3 讨论

安徽省是我国东部人口大省，农业人口和外出务工人员较多，利于肺结核疫情传播，但有关省内肺结核疫情特别是耐药肺结核的报道不多。本研究采取多年份、大样本的研究方式，对于芜湖地区肺结核疫情和耐药特征的研究具有一定的参考价值。

通过对230例年轻肺结核病例临床特征的分析，我们总结出以下几个特点：①就诊症状多样，并以非典型临床肺结核和无痰患者为主。本研究230例年轻患者中，非典型临床肺结核病人占82.2%，与林建平等[4]报道结果(74.7%)接近，但无明显呼吸道症状患者比例(39.6%)明显高于林建平等[4]报道结果(3.1%)，差异有统计学意义(P<0.01)。此外，本研究中多数年轻肺结核(63.5%)患者无痰，且干咳无痰者占总病例数的23.9%。年轻肺结核患者的这种“临床表现不典型”和“无痰”特征，无疑给临床诊断和取痰检验造成了很大的制约。②肺部病变程度偏重。230例患者中，肺部病变范围≥2个肺野或两肺病变的占病例总数的76.5%，这可能与多数患者肺结核防疫知识的缺乏和诊疗不及时有关。③合并其他结核病以结核性胸膜炎(41例，56.9%)和颈部淋巴结核(13例，18.1%)为主。这提示我们在做可疑肺结核的临床诊断和鉴别诊断时，要高度重视以胸痛或胸闷为主要表现的胸膜炎和颈部淋巴结肿大患者。

通过对78例(33.9%)结核菌株的耐药分析，我们发现，结核耐药率为20.5%，耐多药率为3.8%与2016年我国初治肺结核耐多药率接近[9]；2015～2017年组结核耐药率增高(P<0.05)，且4种一线抗痨药物中以耐异烟肼为主(16.7%)。这提示了肺结核临床诊疗中，除复治耐药结核外，还要高度警惕以异烟肼为主的初始耐药结核。

此外，本研究在年轻肺结核人口学资料统计中发现，近6年来芜湖地区年轻肺结核发病以高校学生(55例，23.9%)和待业者(62例，27.0%)为主。与其他职业相比，两者可能共存的一些职业特征和不良习惯，如缺乏家庭或伴侣约束、吸烟或暴露于二手烟环境、喜欢去环境差的人群聚集场所，是肺结核发病的重要危险因素[10-14]。

随着耐药结核特别是耐多药结核疫情的加重[15-17]，肺结核仍是需要重点关注的呼吸道传染病和公共卫生问题。对待业者和大学生为主的重点人群加强结核防疫宣传和体检力度，警惕以异烟肼为主的初始耐药结核，以及大力推广结核菌检测新技术，可能是芜湖地区肺结核防治工作的关键。