“证—病”标准化患者在中医内科实训教学中的应用效果

曾进浩 张怡 郭静 胡一梅 杨晗 李斌 富晓旭

摘要：目的 分析“证-病”标准化患者（SP-SD）在中医内科实训教学中的应用效果。方法 选择本校2017年9-12月中医内科临床能力实训课程本科生共60名，随机分为观察组和对照组各30名。对照组采用传统教学模式，观察组引入符合中医特点SP-SD的教学模式，通过比较病历书写成绩、辨证论治成绩、SP-SD评分、教师评分、学生问卷调查评分进行教学效果评价。结果 观察组学生病历书写成绩、SP-SD评分、教师评分及满意度评分均优于对照组（P<0.01）；观察组学生辨证论治成绩高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。学生反馈SP-SD教学模式可显著提高学习兴趣、中医思辨能力、病历书写能力及医患沟通能力。结论 SP-SD教学模式在中医内科实训教学中优于传统教学方法，能系统提高学生中医临床技能及技巧，培养其辨证论治思维，提高临床教学质量。

关键词：标准化患者；中医；临床教学；教学方法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.12.033

中图分类号：R2-04 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）-0129-04

Abstract： Objective To analyze the application effects of standardized patients featured by combining “syndrome and disease” （SP-SD） in TCM internal clinical practice training. Methods Totally 60 undergraduates learning the course of TCM internal clinical training in Chengdu University of TCM from September to December 2017 were randomly divided into observation group and control group， with 30 students in each group. Lecture-based teaching was performed in control groups. Instead， students in the observation group received SP-SD teaching pattern. Finally， learning effects were evaluated through scores of medical records， scores of syndrome differentiation and treatment， SP-SD scores， teacher assessments and student questionnaire. Results Scores of medical records， SP-SD scores and teacher assessments in the observation group were better than those of the control group （P<0.01）； scores of syndrome differentiation and treatment in the observation group were higher than those of the control group， without statistical significance （P>0.05）. Moreover， students feed back indicated that SP-SD teaching pattern could markedly improve learning interest， TCM thinking skills， ability of medical records， and doctor-patient communications competence. Conclusion SP-SD teaching pattern， which is superior to lecture-based teaching in TCM internal clinical practice training， can systematically improve clinical skills of TCM， cultivate TCM thought of syndrome differentiation and treatment， as well as improve clinical teaching quality.

Keywords： standardized patients； TCM； clinical teaching； teaching method

標准化患者（standardized patients，SP）是指从事非医疗工作正常人或轻症患者，经培训后能恒定、逼真地复制患者的临床症状、体征及病史，从而在医学教学中扮演患者、充当评估者和指导教学。目前，美国90%以上医学院校采用SP辅助临床教学，在美国执业医师执照考试中临床技能站全部采用SP进行考核[1]，SP在培养及考核医学生临床技能、医患沟通、床旁礼仪等方面的独特优势已得到公认[2-3]。目前，国内部分西医高等院校开始采用SP辅助临床教学，近年来已有学者在中医临床教学中引入SP[4-5]，但鲜有符合中医病证特点的SP辅助教学的报道。

中医根于临床，传统“教师讲，学生听”的教学手段不利于学生的中医临证思维、中医临床技能的培养，易导致理论和临床的脱节。此外，中医“证为主、病为参”“证-病”结合的特殊诊疗模式，使辨证论治思维能力的培养成为重中之重。近年来，我校培养了第一批符合中医临床特点的“证-病”标准化患者（SP-SD），我们将SP-SD引入中医内科临床能力实训课程教学中，开展以中医学生为中心、SP-SD为主体、临床教师引导的SP-SD教学模式，最后通过病历书写成绩、辨证论治成绩、SP-SD评分、教师评分、学生问卷调查评分等多角度量化，评估SP-SD教学模式在中医内科实训教学中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择本校2017年9-12月中医内科临床能力实训课程大三学生共60名，采用随机数字表法随机分为观察组和对照组，各30名。2组学生在平均年龄、性别、中西医诊断及内科理论考试成绩等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

对照组实施传统中医临床教学方法，即选定一个特定病例，以主讲教师为主，系统讲解患者病史、体征等病例资料，随后2名学生为1个小组，相互扮演医生-患者进行病史采集、查体，最后教师总结病例的特点及要素，讲解分析中医辨证要点、理法方药、西医诊断及鉴别诊断等。

观察组实施SP-SD教学模式方法。SP-SD经成都中医药大学临床医学院系统培训，取得聘用证书。选定与对照组相同病例，按以下步骤进行：SP-SD扮演患者（提前准备“证-病”结合临床病例脚本，SP-SD熟练掌握并扮演），由学生代表进行病史采集、查体，特殊面容或体征、舌象PPT呈现，结束后再由其余学生补充询问病史、补充查体。SP-SD反馈、评分：SP-SD老师对学生病史采集内容、查体、问诊技巧进行点评，指出不足、缺漏之处（期间主讲教师可辅助、引导，并做出正确示范），并让学生再次练习不足、缺漏之处，最后SP-SD及教师分别为该学生评分。讲解、分析、总结：首先鼓励学生分析病例特点，进行中医辨证及理法方药、西医诊断及鉴别诊断等分析，最后由主讲教师公布答案，总结并补充。

1.3 教学效果评估

课程结束后，选用统一病例对2组学生进行测试，测试量化指标包括：病历书写成绩（50分）、辨证论治成绩（50分）、SP-SD评分（30分）、教师评分（70分）。测试结束后，采用问卷调查评分表（100分）对2组学生进行问卷调查。

1.3.1 病历书写成绩

根据教学大纲要求，对2组学生进行闭卷测试，统一命题阅卷，满分为50分。病历书写内容及分值：主诉（5分）、现病史（15分）、既往史（8分）、个人史（7分）、家族史（5分）、中医四诊（10分）。

1.3.2 辨证论治成绩

对2组学生进行闭卷测试，统一命题阅卷，满分共50分。辨证论治内容及分值：中医诊断（3分）、中医辨病依据（2分）、西医诊断（3分）、西医诊断依据（5分）、中医证型（5分）、中医辨证分析（12分）、中医治法（5分）、方剂（5分）、药物及煎服法（7分）、医嘱（3分）。

1.3.3 教师及SP-SD評分

学生病史采集结束后，运用量表对2组学生病史采集内容、查体、问诊技巧、人文关怀等内容进行评分。教师评价满分为70分，评分主要在病史采集的各项基本内容：现病史（35分）、既往史（15分）、个人史（15分）、家族史（5分）。SP-SD评价满分为30分，评分项目包括：病史采集系统规范度（10分）、问诊技巧（10分）、人文关怀（10分）。

1.3.4 学生满意度问卷调查

测试结束后，采用问卷调查表对2组学生进行满意度评价。问卷内容主要包括：提高学习兴趣、教师讲解效果、点评反馈符合度、巩固已学知识、病史采集内容掌握、中医临床基本技能、病历书写能力、中医思辨能力、医患沟通能力、语言表达能力。问卷内容每项10分，满分为100分，进行定量评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以—x±s表示，2组比较采用独立样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组病历书写、辨证论治成绩比较

经SP-SD教学模式培养后，观察组学生病历书写成绩显著高于对照组（P<0.01）；而在辨证论治成绩方面，观察组和对照组学生成绩无显著差异（P>0.05）。见表1。

2.2 2组“证-病”标准化患者、教师评分比较

经SP-SD教学模式培养后，观察组学生SP-SD、教师评分均显著高于对照组（P<0.01）。见表2。

2.3 2组学生满意度比较

通过问卷调查分析，观察组学生满意度评分显著高于对照组（P<0.01）。经SP-SD教学模式培养后，观察组学生反馈在提高中医学习兴趣（30/30）、掌握中医病史采集内容（29/30）、提高中医思辨能力（25/30）、提高病历书写能力（26/30）、提高医患沟通能力（28/30）方面成效显著。见表3。

3 讨论

中医学是实践性极强的学科，中医人才的培养具有独特的规律。我国中医高等教育不断发展、壮大的今天，虽然培养了大量的中医临床人才，但也存在高校扩招、医学模式转变、临床教学资源不足等现状。近年来随着教学改革的进行，逐步在医学课堂使用案例教学法、情景教学法、PBL教学法，但因缺乏床旁教学的核心主体——患者，其本质仍离不开“老师讲，学生听”的教学模式，学生课堂积极主动性不高。此外，临床见习课时不足、见习学生多、带教老师任务繁重、患者不愿配合教学等原因，导致中医学生的满意度较差，难以达到临床实训的预期教学效果。上述因素均影响中医的临床教学质量，不利于学生培养中医思辨能力，掌握临床基本技能，导致中医课堂教学与床旁教学的脱节。

SP教学由于其在临床能力培养、考核方面的独特优势，逐步成为现今医学教育改革的热点[6]。20世纪60年代，SP概念由南加州大学神经内科学教授Barrows H S[7]最早提出。因SP能恒定、逼真地模拟各种典型病例，最大程度还原真实临床情况，且可根据低年级、高年级医学生的不同情况调整病例难度，具有可重复性、针对性强、可反馈纠正等诸多优势，现今美国、加拿大等国已将SP教学列为医师执照考试、医学院校教学及考试的必备科目。

针对中医的学科特点，我们近年来招募、培训一批中医SP-SD。有别于西医院校SP，SP-SD在了解临床基本技能如病史采集、查体的基础上，更需要熟悉中医证型特点、中医四诊、中医调护、中药煎服方法等中医诊疗要点。例如，在本研究的课程学习中，我们采用了中医“咳嗽-痰湿蕴肺证”病例，SP-SD更要突出痰多色白，痰黏稠，咳声重浊、晨起尤甚、进食油腻甘甜加重的中医咳嗽特点，同时还有纳差、脘痞、呕恶、便溏的脾虚痰湿伴症；“胃痛-脾胃虚寒证”病例，SP-SD需突出胃脘隐痛、遇寒加重、空腹痛甚、进食则缓的中医胃痛症状，查体“喜揉喜按”，伴有畏寒肢冷、神疲乏力、便溏纳差的脾胃虚寒伴症。以上体现了“证”为主、“病”为辅的临床特征，不仅利于学生掌握中医临床基本技能，更能培养学生辨证论治思维能力。本研究经SP-SD教学模式培养后，观察组学生中医病史采集规范性、系统性、完整度较前大幅提高，不仅体现在教师评分及SP-SD评分，学生的病历书写能力也明显提高。这可能与观察组学生有更多问诊及查体机会，而后SP-SD和教师分别从患者、教师的角度反馈学生不足或缺漏之处，并及时纠正等方面有关。而在辨证论治成绩方面，观察组学生虽然高于对照组，但差异无统计学意义，其原因可能是：学生的中医辨证论治能力、西医临床知识需要长期的积累，且病案分析测试包含了中医基础理论、方剂学、中西医诊断学、中西医内科等多学科内容，短期内很难有质变。另外，对学生的问卷调查结果显示，SP-SD教学模式更能激发学生的学习兴趣，促进其掌握中医病史采集、查体的临床基本技能，使学生的病历书写能力、中医思辨能力、医患沟通能力和语言表达能力均得到提高，综合满意度较高。

当然，SP-SD教学模式也存在不足。如SP-SD的培训、考核成本较高，使SP-SD紧缺，小班化SP-SD教学模式在中医院校的普及尚需时间，今后我们将在九年制李斯炽班、八年制中医班开展SP-SD辅助教学。此外，因中医学的专业性，SP-SD目前更多着重于提供中医病史及体征，在评价方面主要反馈病史采集系统性、规范度及问诊技巧，专业知识方面评价主要由临床教师发挥主导作用，目前较难将SP-SD定位为国外的“指导者”角色。

总之，SP-SD教学模式能最大程度再现真实“床旁教学”，能系统地训练学生中医临床基本技能，显著提高医患沟通能力，培养中医辨证论治思维，有利于中医理论知识与实践技能的有机融合，缩短中医“医学生”向“医生”转变的适应期，值得进一步实践和推广。

参考文献：

[1] CASEY P M， GOEPFERT A R， ESPEY E L， et al. To the point：reviews in medical education - the objective structured clinical examination[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology， 2009，200（1）：25-34.

[2] CHANG D， MANN M， SOMMER T， et al. Using standardized patients to assess hospitalist communication skills[J]. Journal of Hospital Medicine，2017，12（7）：562-566.

[3] SHIRAZI M， LABAF A， MONJAZEBI F， et al. Assessing medical students' communication skills by the use of standardized patients：emphasizing standardized patients' quality assurance[J]. Academic Psychiatry，2014，38（3）：354-360.

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[5] 白蕊，陈文辉，李双蕾，等.PBL与“标准化患者”相结合模式在中医内分泌临床教学中的应用[J].时珍国医国药，2017，28（5）：1221-1222.

[6] 梁冰，李苗，胡丙清.国内标准化患者在诊断学教学中的应用现状与展望[J].中华全科医学，2016，14（10）：1739-1741.

[7] BARROWS H S， ABRAHAMSON S. The programmed patient：a technique for appraising student performance in clinical neurology[J]. Journal of Medical Education，1964，39：802-805.