李东垣升阳除湿法治疗溃疡性结肠炎理论与应用探讨

林志宾 黄智斌 陈延

摘要：本文通过对李东垣升阳除湿法源流及作用特点进行分析，阐述了溃疡性结肠炎的基本病机与升阳除湿法之间的关系，为使用升阳除湿法治疗溃疡性结肠炎提供理论依据。

关键词：李东垣；溃疡性结肠炎；升阳除湿法；补土理论

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.12.025

中图分类号：R272.957.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）12-0107-03

Abstract： This article expounded the basic TCM pathogenesis of ulcerative colitis and its relationship with elevating yang and eliminating dampness according to analysis on the origin and function characteristics of LI Dong-yuans therapy of Shengyang Chushi Method （elevating yang and eliminating dampness）， with a purpose to provide theoretical basis for Shengyang Chushi Method in treating ulcerative colitis.

Keywords： LI Dong-yuan； ulcerative colitis； Shengyang Chushi Method （elevating yang and eliminating dampness）； theory of reinforcing the earth

溃疡性结肠炎是一种主要累及直肠、结肠黏膜及黏膜下层的慢性非特異性炎症疾病，临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重及不同程度的全身症状，病程多在4～6周以上[1]。其病因尚不明确，目前西医治疗多针对发病机制，选药主要有氨基水杨酸制剂、糖皮质激素和免疫抑制剂、生物制剂等，但大多有不同程度的不良反应，且疗效不确定，易致肠道病变长期不能得到有效控制而变为慢性活动状态，最终产生严重或难以治疗的并发症。中医治疗溃疡性结肠炎具有独特优势。本病属中医学“休息痢”“久痢”“肠澼”等范畴，病因多为气滞、湿热、血瘀、痰浊等，基本病机为湿热蕴肠、气滞络瘀，脾虚失健为主要发病基础，尤以湿邪为其核心环节。历代治湿之法常用“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”，但该法以祛邪为主，久用易伤阳气，而溃疡性结肠炎病程较长，迁延难愈，且常有便血，久必损及阴血，故此法不适于慢性复发型溃疡性结肠炎患者，而宜健脾祛湿或温阳化湿，以顾护正气；但溃疡性结肠炎急性发作时以邪实为主，扶正则易化火，导致便血反复。为此，笔者根据李东垣“寒湿之胜，助风以平之”“胆气不升，则飧泄肠澼，不一而起矣”观点，提出可使用“升阳除湿法”治疗，兹阐述如下。

1 理论基础

对于湿邪致病，历代医家多宗“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”之法；而张仲景提出的“但利其小便”，乃直接针对病邪之法，若辨证准确，则效如桴鼓。但这类祛除水湿之法，易耗损人体之阳气，即李东垣所谓“用淡渗之剂以除之，病虽即已，是降之又降，是复益其阴，而重竭阳气”，故对年老体弱或素体不足者，久用难免有伤正之嫌。但湿性黏腻缠绵，难以速已，故需久用方能见效，对此，李东垣提出“必用升阳风药即差”，即所谓“升阳除湿法”。

寒湿之胜，助风以平之。故升阳除湿法多使用风药，如防风、羌活、升麻、柴胡、葛根等“风升生”属性药物[2]，其性温味辛，气味俱薄，“味薄风药，升发以伸阳气”，阳气升腾，湿浊自化；且风药能直接除湿，所谓“风胜湿”，又风性善行，可宣散湿浊也。

因曲而为之直。“何为曲？内伤胃气是也。何为直？而升发胃气是也”（《脾胃论》）。脾土位于中焦，为气机升降枢纽，主运化，在水谷精微的运化转输上发挥重要作用。《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》曰：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”可见，通过脾胃升降，水谷之清者得以输布营养全身，浊者则通过二便排出体外，从而避免水液在体内潴留产生痰饮水湿等病理产物。路志正提出此法具有4层含义，即升提阳气、伸展阳气、恢复升降之机、长养阴阳之气[3]。针对湿邪重浊黏滞、易困阻阳气特点，路老认为，升发脾胃阳气，条畅其气机，则湿邪自除，且可恢复脾胃升降之机，健运脾胃，使气血生化有源。故使用升阳之法的关键在于使脾气升降正常，脾气健运，运化得畅，湿邪得化；此外，阴阳之气得以充养肌表，则外湿邪不至于侵犯，从而切断湿邪产生的来源。

总之，升阳除湿法乃通过使用升发阳气的药物以达到祛除湿邪、恢复正气的目的，其基本病机为脾不升清，湿邪为患。

2 升阳除湿法与溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎核心病机为湿热伤络，特别是初发型及活动期患者，主因饮食不慎或外感湿热，致湿热蕴肠，大肠传导失司，脂膜血络受伤，可见多黏液脓血便、舌红、苔黄腻，治以清热祛湿之法，方如白头翁汤或芍药汤。慢性缓解期患者以虚证为主，多表现为腹泻、腹部隐痛、舌淡苔白等脾虚湿蕴之象，治以健脾祛湿法，方如参苓白术散等，可维持长期缓解。

临床部分患者反复发作，即慢性复发型，表现为腹泻、少量血便、夹黄白色黏液等，病情迁延难愈，病机较为复杂。慢性复发型患者发作时仍以实证为主，主要以湿邪为患。湿邪乃溃疡性结肠炎最重要的致病因素，贯穿本病发生发展及转归的全过程[4]。《内外伤辨惑论》云：“六七月间，霖雨阴寒，逾月不止，时人多病泻痢，乃湿多成五泄故也。”湿邪最易困阻脾胃，湿性重浊下趋，脾湿下流大肠，发为泄泻、黏液便；又湿性重浊，困遏清阳、外袭肌表，则表现为疲倦乏力、汗出不畅、身痛或重；湿性黏滞，易阻滞肠道气机，表现为大便不畅、腹部闷痛；阻滞阳气升发，则为肛门、腹部坠胀感。根据“急则治其标”“实则泻之”原则，治疗当以祛湿为主。但对慢性复发患者，正气易虚，《圣济总录·泄痢门》有“久痢不瘥，则谷气日耗，肠胃损伤，湿气散溢……以胃土至虚故也”。湿为阴邪，易耗伤阳气；或长期饮食不节，“饮食自倍，肠胃乃伤”，或长期过用寒凉之品，则病情反复发作，易致脾胃亏虚。此时若以健脾益气之法，则反易助湿化热，湿热蕴肠，加重病情。若长期使用淡渗利湿、燥湿等法，则易耗伤脾气及阴液。因此，慢性复发患者，特别是素体脾虚、易脾虚者表现为脾湿下流大肠时，升阳除湿法可辨证使用。该法不仅可通过升发阳气以祛除湿邪，关键在于健运脾胃，恢复正气，长养阴阳，则内外湿邪无以为患。

3 升阳除湿法在溃疡性结肠炎中应用

对于反复发作的溃疡性结肠炎患者，部分可出现脾湿下流之象，表现为腹泻或便秘，或少量便血，或夹黄白色黏液，舌苔腻，多伴有腹部闷痛、腹部或肛门坠胀感、大便不畅、胃脘痞满、胃纳差、疲倦乏力、汗出不畅、身痛或重等，此时升阳除湿为正治之法，其代表方剂有升阳除湿汤、升阳除湿防风汤、羌活胜湿汤等。尤以升阳除湿防风汤治疗脾虚湿盛、气郁血瘀型慢性溃疡性结肠炎的疗效满意[5]。

升阳除湿防风汤源自《脾胃论·肠澼下血论》“如大便闭塞，或里急后重，数至圊而不能便，或少有白脓，或少有血，慎勿利之；利之则必致病重，反郁结而不通也。以升阳除湿防风汤举其阳，则阴气自降矣”。其病机乃《医学入门》“如脾湿下流肝肾而成泄痢者”，故其主症不止大便闭塞，泄泻为主亦可使用，主要伴随表现为里急后重、便脓血等，这在反复发作、肠道气机郁结明显的患者常可出现，治宜升发阳气。若用通利之法，反加重脾气亏虚及湿邪下陷，导致腑气郁结不通。升阳除湿防风汤由“苍术四两、防风两钱，白术、白茯苓、白芍药各一钱”组成。方中升阳关键在于苍术与防风的配合，苍术为君药，气味辛烈，开湿郁之力雄壮，以升清阳；防风则为风中润剂，与苍术之辛燥相配，则制其燥性而加强鼓舞中阳，使阳气升腾，脾气来复，则湿邪可除。白术甘温，茯苓甘淡，佐之以健脾利湿。关于白芍，李东垣有“中焦用白芍药，则脾中升阳，使肝胆之邪不敢犯也”。

反复发作的溃疡性结肠炎患者日久可发展为虚实夹杂、寒热错杂之证。湿伤脾阳，加之久泻清阳下降，则可发展为虚寒之证。而脾湿下流，郁化阴火，“火热来乘土位，乃湿热相合”（《脾胃论》），可发展为湿热之证。对此，李东垣提出“从权而用之”。当湿热阻滞下焦之象明显时，多配以猪苓、泽泻淡渗利湿，黄连、黄柏、石膏等清热；湿邪困阻中焦明显时，多用陈皮、半夏、豆蔻等行中焦之气而化湿；脾虚明显时，多加黄芪、党参益气升阳。

4 典型病例

患者，女，31岁，2016年6月17日就诊。2011年11月开始出现大便带血、色鲜红，每日1次，无腹痛、腹泻、发热等不适，至2012年4月出现腹泻、质烂、夹有鲜血及黏液，日行四五次，外院门诊肠镜提示溃疡性结肠炎，予灌肠（具体用药不详），以及口服美沙拉嗪、柳氮磺吡啶、中药等治疗，症状可缓解。后因美沙拉嗪及柳氮磺吡啶出现不良反应而自行停药，症状反复，2015年5月复查肠镜提示“溃疡性结肠炎（直肠、乙状结肠），乙状结肠距肛门18～10 cm肠腔可见充血水肿、广泛糜烂、散在多发溃疡，直肠距肛门8 cm至肛门肠腔明显充血水肿、广泛糜烂、散在多发溃疡”。间断至广东省中医院门诊就诊，予中药口服，多为清热祛湿、凉血止血之品，配合清肠栓治疗，症状反复发作。刻下：大便每日2次、质偏烂、夹少量鲜血、无黏液，上腹胀、餐后明显，无腹痛、发热、口干口苦，眠可，小便黄，舌淡红、有红点，苔薄白，脉略细。辨为湿热郁火、气血不足之证，治以升阳除湿散热。方以升阳除湿防风汤加减：苍术20 g，防风10 g，白术5 g，白芍5 g，茯苓5 g，升麻5 g，炙甘草5 g，山藥5 g，益智仁5 g。每日1剂，水煎服。嘱继续使用清肠栓。7剂后，患者定期门诊随诊，守方继服至2017年4月，症状好转，大便每日1～2次、质软、偶有便血丝，纳可，无腹痛、发热等。2017年4月复查肠镜示“病变以直肠5～8 cm为主，阑尾口及周围黏膜充血水肿明显，见散在针尖样溃疡”。

按：本案患者病情反复发作，前医多用清热祛湿之品，且久泻伤脾，故见大便质烂、饭后腹胀、脉细等脾虚湿郁之象；舌有红点乃中焦少许郁热之征，因此大便夹少量鲜血、小便黄。故辨为湿热郁火、气血不足之证，治以“升阳除湿散热”为法，方以升阳除湿防风汤加升麻升散郁热，炙甘草、山药、益智仁健脾化湿。

参考文献：

[1] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012年，广州）[J].中华消化杂志，2012，32（12）：796-813.

[2] 郑洪新，李敬林.张元素对中药分类、药性、归经报使理论的创新[J].中国中医基础医学杂志，2013，19（12）：1377-1378，1387.

[3] 周育平.路志正升阳除湿法运用特点[J].中医杂志，2016，57（9）：731- 733.

[4] 高善语，梅笑玲，刘晓明，等.从湿论溃疡性结肠炎的中医病因病机[J].天津中医药，2014，31（3）：154-155.

[5] 王小婷.升阳除湿防风汤加味治疗慢性溃疡性结肠炎70例总结[J].湖南中医杂志，2002，18（1）：20-21.