中重型创伤性颅脑损伤患者凝血功能变化及对预后的影响

王小卫，张婉琼，王荣辉，王 松

(河北省邢台市第三医院神经外科，河北 邢台 054000)

创伤性颅脑损伤是神经外科常见病症，在外伤疾病中，其发病率仅次于四肢创伤[1，2]，也是造成患者死亡和残疾的重要原因[3，4]。而凝血功能障碍是创伤性颅脑损伤的常见并发症[5，6]，如不能给予患者及时有效的对症处理，有可能恶化病情，引发继发性脑损伤，影响患者预后。因而，及时掌握创伤性颅脑损伤患者凝血功能状况，对于预后评价，具有重要的临床意义。诸多研究显示[7，8]，不同严重程度的创伤性颅脑损伤患者的预后是存在明显差异的，因而开展此次研究，以探讨中重型创伤性颅脑损伤患者凝血功能变化及对预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料将2014年8月至2017年8月我院诊治的中型创伤性颅脑损伤患者57例为A组，男31例，女26例，年龄为20～71岁[(42.6±6.9)岁]，致伤原因：车祸伤44例、高处坠落伤10例、打击伤3例。重型创伤性颅脑损伤患者39例为B组，男21例，女18例，年龄21～70岁[(41.9±5.8)岁]，致伤原因：车祸伤30例、高处坠落伤7例、打击伤2例。AB组患者均符合以下标准：在伤后4 h内入院，经颅脑CT或MRI检查确诊中重型颅脑损伤的成年患者(年龄>18岁)，家属知情，并签署知情同意书。排除标准：血液系统疾病、长期服用阿司匹林药物和明显器质性疾病患者。健康体检者41例为对照组，男22例，女19例，年龄为20～70岁[(41.6±5.2)岁]。各组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(P> 0.05)。研究已经医院伦理委员会批准。

1.2方法凝血功能指标采用德国BE公司生产的全自动血凝仪进行检测，操作如下：于伤后4、12、24、48、72 h采集被检人员的肘静脉血3.6 ml，分别加入2支抗凝管中，摇匀后离心，转速3000 r/min，时间10 min，获得血浆后上机检测，指标包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、D-二聚体、纤维蛋白降解产物。并于伤后1个月评估患者的预后。

1.3评定标准[9]GOS评分1分：死亡；2分：植物生存，仅有最小反应，如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开等；3分：重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料；4分：轻度残疾，残疾但可独立生活，能在保护下工作；5分：恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用配对t检验，重复测量数据比较采用方差分析。计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。等级资料的比较采用秩和检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1各组不同时间点凝血酶原时间比较A组伤后4、12、24、48、72 h凝血酶原时间高于对照组(P< 0.05)，B组伤后4、12、24、48、72 h凝血酶原时间高于对照组和A组(P< 0.05)。伤后12 h内A组与B组凝血酶原时间增加；12 h后A组与B组凝血酶原时间降低(P< 0.05)。见表1。

表1 各组不同时间点凝血酶原时间比较 (s)

2.2各组不同时间点活化部分凝血活酶时间比较

A组伤后4、12、24、48、72 h活化部分凝血活酶时间高于对照组(P< 0.05)，B组伤后4、12、24、48、72 h活化部分凝血活酶时间高于对照组和A组(P< 0.05)。伤后12 h内A组与B组活化部分凝血活酶增加；12 h后A组与B组活化部分凝血活酶降低(P< 0.05)。见表2。

表2 各组不同时间点活化部分凝血活酶时间比较 (s)

2.3各组不同时间点凝血酶时间比较A组伤后4、12、24、48、72 h凝血酶时间高于对照组(P< 0.05)，B组伤后4、12、24、48、72 h凝血酶时间高于对照组和A组(P< 0.05)。伤后12 h内A组与B组凝血酶时间增加；12 h后A组与B组凝血酶时间降低(P< 0.05)。见表3。

表3 各组不同时间点凝血酶时间比较 (s)

2.4各组不同时间点D-二聚体比较A组伤后4、12、24、48、72 h的D-二聚体高于对照组(P< 0.05)，B组伤后4、12、24、48、72 h D-二聚体高于对照组和A组(P< 0.05)。伤后12 h内A组与B组D-二聚体增加；12 h后A组与B组D-二聚体降低(P< 0.05)。见表4。

表4 各组不同时间点D-二聚体比较 (μg/L)

2.5各组不同时间点纤维蛋白降解产物比较A组伤后4、12、24、48、72 h纤维蛋白降解产物高于对照组(P< 0.05)，B组伤后4、12、24、48、72 h纤维蛋白降解产物高于对照组和A组(P< 0.05)。伤后12 h内A组与B组纤维蛋白降解产物增加；12 h后A组与B组纤维蛋白降解产物降低(P< 0.05)。见表5。

表5 各组不同时间点纤维蛋白降解产物比较 (mg/L)

2.6A组及B组预后评分比较A组GOS评分高于B组(P< 0.05)，预后评分分布好于B组(P< 0.05)。见表6。

表6 A组及B组预后评分比较

3 讨论

近年来诸多研究证实[10，11]，外源性凝血途径激活是中重型创伤性颅脑损伤患者伤后凝血功能障碍的主要原因。当创伤性颅脑损伤发生后，机体血脑屏障会受到损害，使得脑组织中的凝血因子Ⅲ得以释放到血液中，在应激条件下，会激活内毒素和炎症因子的释放，提高单核细胞与内皮细胞组织因子的表达，从而启动外源性凝血系统，而内源性凝血系统与之存在交叉作用，可引发机体整个凝血系统的激活，会大量产生凝血酶，并促进纤维蛋白原向纤维蛋白的转化，让机体处于高凝状况。同时，患者还有可能表现出不同程度的纤溶系统亢进，即创伤性颅脑损伤发生后，脑血管中组织型纤溶酶原激活剂会大量释放，将提高纤溶酶原和纤维蛋白的结合效率，提高其对纤溶酶原激活物的敏感性，进而激活纤溶系统。

中重型创伤性颅脑损伤患者需要长时间卧床休息和治疗，病情较为严重时，会减少进食，而使用大量的脱水剂和止血剂治疗，这将造成机体血液黏稠，而降低血液流速，加重高凝状况，这将增加机体的血栓风险，危害度极大[12，13]。当创伤性颅脑损伤发生后，机体凝血功能和纤溶功能会发生改变，打破原有的动态平衡，增加各种不良事件风险。而中重型创伤性颅脑损伤患者出现高凝状态后，会引起局部或全身性弥散性血管内凝血，损伤脑组织，释放凝血酶，从而促进了炎症介质释放和脑水肿形成。

诸多凝血功能指标的意义不同，分析如下[14，15]：凝血酶原时间是重要的凝血指标，可反映出机体血浆中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和纤维蛋白原水平。活化部分凝血活酶时间能够反映出机体凝血因子Ⅴ、Ⅷ水平，代表着内源性凝血系统。凝血酶时间直接体现着纤溶系统状况。D-二聚体是交联纤维蛋白原的特异性代谢产物，可在血栓形成后显著增加，主要见于机体的高凝状态。D-二聚体的产生表明了纤维蛋白形成和被纤维蛋白酶溶解，提示了纤维蛋白溶解的生物活性。纤维蛋白降解产物可显著抑制机体血小板聚集和黏附，其在机体内增加后，会提示纤维蛋白、纤维蛋白原降解产物的活性增强，可将其作为疾病严重程度的有效评价指标。

综上所述，创伤性颅脑损伤患者在伤后早期就可发生凝血功能障碍，如果不给予其及时有效的对症处理，则有可能进一步发展为脑梗死、颅内延迟水肿等严重并发症，会增加患者致残和死亡风险，因而对患者及早开展凝血功能监测，具有重要的临床意义。但此次研究也存在一定弊端，样本量较少，需要进一步扩大样本量再进行探讨。