输卵管切除与输卵管开窗取胚术输卵管妊娠的Meta分析

范蜀东，黄学丹，肖 超

(1.四川省广元市第二人民医院，四川 广元 628000；2.西南医科大学，四川 泸州 646000；3.四川省自贡市妇幼保健院，四川 自贡 643000)

异位妊娠是指受精卵着床于子宫腔外，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠。在过去的20年中，异位妊娠在15～44岁人群的发病率保持稳定，每100000人有100～175名[1～3]。异位妊娠的治疗包括手术治疗、药物治疗或期待治疗。随着临床经验的累积及辅助检验检查的发展，妇科医生可以在早期将异位妊娠诊断出来。同时腹腔镜技术的发展，外科手术治疗是治疗异位妊娠的主要方法，最常用的就是输卵管开窗取胚和输卵管切除治疗。无论是患者还是医生都期望异位妊娠治疗的方式既要有效也要保留生育力，最小程度减少复发的风险。目前的研究并没有找到一个最优的保留生育力的治疗方式[4]，输卵管开窗取胚必须在患者生命体征平稳时采用，但输卵管切除术可以处理各种病情的异位妊娠患者。现在已有许多研究报道了输卵管开窗取胚和输卵管切除治疗后宫内妊娠率和异位妊娠的复发率。本文通过系统的文献回顾和荟萃分析持续性异位妊娠、宫内妊娠率及异位妊娠复发率来评估输卵管开窗取胚和输卵管切除术式的治疗效果。

1 资料与方法

1.1检索策略从PubMed，EMbase和Cochrane图书馆以“‘radical’ 或‘salpingectomy’ 和salpingotomy’或‘salpingostomy’或‘conservative’以及 ‘ectopic pregnancy’或 ‘tubal pregnancy’”等英文主题词检索，没有设置语种限制。

1.2文章纳入标准及数据提取研究纳入的目标人群为患有输卵管异位妊娠的妇女，采用输卵管开窗取胚或输卵管切除治疗的，无论开腹还是腔镜手术。主要结局指标是术后患者的宫内妊娠率，次要结局指标为持续性异位妊娠率和异位妊娠复发率。对于符合研究标准的即可进行分类提取数据。

1.3统计学方法统计分析均采用Rev-Man 5.2软件。所有数据均依照Cochrane月经紊乱及不孕症组的系统评价员指南进行，分析结果均用相对危险度(RR)和95%可信区间(CI)表述。当各研究之间纳入资料有足够相似性时(P≥0.10，I2≤50%)，采用固定效应模型进行合并分析。

2 结果

2.1文献资料一般情况通过整合检索方式排除重复以及与本研究指标不相符的文献，最终有14个研究最终被确定。纳入的14项研究中有2个随机对照试验，其余的均是病例对照试验或者队列研究。共计2943例受试者，其中开窗取胚手术1625例，输卵管切除术1318例。7个研究报告反应了在术后24个月的随访中生育和异位妊娠复发的情况，其中6个研究报道了随访时间长于36个月的结局。四项研究报告了持续性异位妊娠。在所纳入的研究中，其中4个由法国报道，2个在荷兰，其他的研究分别在土耳其、阿拉伯、德国、日本、丹麦、波兰、沙特阿拉伯和英国。

2.2术后观察指标Meta分析结果

2.2.1持续异位妊娠率 输卵管开窗取胚手术和输卵管切除术之间的异质性差异无统计学意义[Chi2= 0.13，df=3(P= 0.99)，I2=0%]，故采用固定效应模型用于合并RR。输卵管开窗取卵手术后持续性异位妊娠率明显高于输卵管切除术(RR 15.41，95% CI：3.99～59.60)。见图1。

图1 持续异位妊娠率的森林图

2.2.2宫内妊娠率 仅有一个研究(Keiji Kuroda et al.，2008)报道了术后12个月的随访结局，作者认为手术后妊娠率和异位妊娠复发率在两种手术方式比较中无显著差异。由于异质性的因素(I2 = 70%)，采用随机效应模型合并RR。总共有七项研究，包含了1882例患者，进行了为期24个月的随访。荟萃分析显示宫内妊娠率具有显著差异(RR 1.20，95% CI：1.10～1.31)。共有五项研究报告随访时间长于36个月的随访结局，通过荟萃分析表明了在宫内妊娠率方面，输卵管开窗取胚手术和输卵管切除手术之间仅具临界意义(RR 1.35，95% CI：0.99～1.84)。见图2。

2.2.3异位妊娠的复发率 有2654名妇女在术后再次发生异位妊娠。由于异质性小于50%，所以采取固定效应模型计算合并RR。在24月和长于36个月随访中得出，输卵管切除手术和输卵管开窗取胚术后异位妊娠复发率无明显差异(RR 1.04，95% CI：0.82～1.31) 和 (RR 1.18，95% CI：0.75～1.86)。见图3。

3 讨论

从荟萃分析持续性异位妊娠的结局值来看，输卵管开窗取胚手术明显高于输卵管切除术(RR = 15.41)，特别是在停经时间少于42天或者输卵管妊娠病灶直径小于2厘米的异位妊娠患者在接受开窗取胚治疗时风险更高。因此，我们建议术后监测血清β-HCG以便及时发现和干预持续性异位妊娠，但遗憾的是，它对预后的估计价值有限[5]。随着外科医生的手术技术越来越完善和更加精密的手术器械的开发，持续异位妊娠的治疗结局可能会变得更好。术后生育能力是外科医生和患者最重要和最关心的问题。许多研究报道了异位妊娠术后宫内妊娠率，然而到目前为止对于异位妊娠患者在接受输卵管开窗取胚手术和输卵管切除治疗之后生育能力的影响没有达成共识[6]。研究认为[7～10]如果对侧的输卵管是健康完好的，那么经过输卵管开窗取胚手术和输卵管切除治疗术后生育能力是无差异的。其他一些研究[6，11～13]表明在接受输卵管开窗取胚手术的患者术后宫内妊娠率要高于那些接受输卵管切除术的患者，尤其是对于不孕不育的患者[14，15]。我们的荟萃分析表明在两年内的随访中接受输卵管开窗取胚手术的患者生育能力高于输卵管切除术的患者(RR=1.20，P< 0.0001)。在至少3年的随访中表明接受输卵管切除术的患者的宫内妊娠率与接受输卵管开窗取胚手术患者宫内妊娠率没有明显差异。一项研究[16]表明在接受输卵管切除手术的患者累积宫内妊娠率在5年之后不会再上升，但是接受输卵管开窗取胚手术的患者累积宫内妊娠率则会继续上升。生育的潜能和患者的自身特点相关，例如：年龄、不孕的时间、对侧输卵管的情况、输卵管手术史、输卵管妊娠破裂、骨盆内粘连及输卵管粘连情况，而并不是手术本身[6，10，17～19]。

图2 宫内妊娠率的森林图

图3 异位妊娠复发率的森林图

异位妊娠的复发一个非常严重的问题，甚至有时具有潜在的有生命威胁风险。在以前的一些研究报道表明，输卵管开窗取胚手术并不会增加异位妊娠的复发率[8，13，20～22]，有一个研究除外[16]。我们的荟萃分析结果是，在两年或者更长的时期内，两种手术术后发生再次异位妊娠率没有明显的差异。异位妊娠复发的危险因素包括患有异位妊娠病史、不健康的对侧输卵管以及输卵管盆腔粘连情况。

综上，输卵管开窗取胚及输卵管切除手术对于治疗异位妊娠都是安全有效的。采用何种方法取决于患者的既往史、手术过程中的盆腔情况及患者的生育意愿。如果患者没有生育要求，那么输卵管切除术是最有效的治疗。此外，如果患者没有不孕因素，输卵管切除术也是一个优先选择。然而，如果患者对侧输卵管不健康，或合并任何其他不孕因素，输卵管开窗取卵手术会是一个更好的方法，因为手术后的宫内妊娠率可能会高于切除性手术。