推拿按摩联合中药治疗青壮年破裂型椎间盘患者的疗效评价

刘 英，郭家川，陈君蓉

(1.四川省骨科医院放射科，四川 成都 610041；2. 四川省医学科学院·四川省人民医院放射科，四川 成都 610072)

腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病，其发病率和发病绝对人数均呈逐年上升趋势，近年来发病年龄也逐渐趋于年轻化[1]。有研究显示20岁左右的青年椎间盘髓核就已经开始退变。青壮年是从事伏案工作及重体力劳动的主要人群，再加上长期的坐姿不良、劳动或运动损伤等因素易导致腰椎间盘突出[1]，且以破裂型椎间盘突出症多见。青壮年破裂型椎间盘突出症的治疗方法有保守治疗和手术治疗，选择何种方法，目前还存在争议[2]。本文通过对郑氏手法按摩联合中药与单纯中药治疗青壮年人群破裂型椎间盘突出症的临床疗效评估，探索破裂型椎间盘突出症治疗的方法。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2013年12月至2016年6月来我院就诊，经MRI确诊为破裂型椎间盘突出的患者资料共中98例。纳入标准：①年龄20～40岁；②腰部及坐骨神经走行部位的压痛及放射痛；③直腿抬高试验阳性；④ MRI检查有破裂型椎间盘突出症；⑤同意参与本项研究并签署知情同意书者。剔除标准：①临床资料不完整；②腰椎退变引起的椎体失稳、腰椎椎弓峡部裂；③患者合并有骶髂关节及椎体感染、肿瘤等；④腰椎先天发育不良或骨性椎管狭窄；⑤具有手术适应证，并愿意接受手术治疗者。将患者按照随机数字表法分为试验组(郑氏推拿手法联合中药治疗组)和对照组(单纯中药治疗组)。试验组54例，男29例，女25例，对照组44例，男24例，女20例。两组的年龄、性别、病情等一般资料对比差异无统计学意义(P>0. 05)。

1.2方法

1.2.1治疗方法 试验组采用郑氏推拿按摩，按摩期间同时口服中药。患者俯卧位，先以轻手法进行大面积的抚摩及揉捏，继而在脊柱两侧用双拇指或食指、中指作推揉、推压，并且在椎间盘突出的相应部位作反复上、下推压动作(上方椎骨近端推压，下方向远端推压)，增宽患部椎间隙。然后直接按压椎间盘突出的椎骨，用按揉、掐等手法作经穴按摩。让患者仰卧位、屈膝屈髋，另一手的拇指指腹紧压在相对椎间盘突出的位置，然后逐渐伸膝伸髋，指腹用力向前顶，促使椎间盘突出髓核进行还纳。再让患者俯卧位，判断棘突偏曲的方向，使患者腰部肌肉放松，拇指用力向推压偏歪棘突，拇指下椎体有轻微错动感，并随有“喀嚓”声，以达到正骨顺筋的作用。最后用双手掌心或掌根重叠断续按压在患椎，用力左右摇晃脊柱，从上至下反复数次。按摩时间及疗程：隔天治疗1次，每次20～30分钟，一个疗程7次，治疗4个疗程。中药服用方法：治疗期间口服郑氏经验方(制香片)。主要成分为香附、三七、当归、甘草等。用法：3片/次，3次/天，治疗后随访6个月以上。对照组仅采用口服中药治疗；服用方法及疗程与试验组相同，其它辅助治疗方法也相同。

1.2.2MRI扫描方法 采用奥泰1.5 T超导磁共振成像仪，常规型矢状位T1WI、T2WI及横断位T2WI扫描，层厚3.5 mm，层间距0.5 mm。

1.3观察指标① 临床疗效评价[3]：优：症状、体征消失。良：症状、体征大部分消失。好转：症状及体征较前减轻。无效：症状及体征无明显改善。②JOA评分(Japanese Orthopaedic Association，JOA)[4]：采用改良日本骨科学会下腰痛功能评价表，根据表格分值计算受试者总分值即为JOA评分。③视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[5]：0代表无疼痛，10代表最剧烈的疼痛，让受试者根据自我感觉在横线上划标记，表示疼痛的程度。用标尺测量该标记距0点的长度即为疼痛分值。④腰椎Cobb氏角：由两位影像科医师独立阅片并进行腰椎Cobb氏角测量，最后取两人测量数据的平均值。测量方法：在MRI冠状位图像上分别在侧弯头侧端椎上缘及尾侧端椎下缘引垂线，两条垂线相交的锐角即为 Cobb氏角，如图1。

1.4统计学方法运用PSS17.0统计软件包进行统计学分析。采用配对样本的t检验对数据进行分析，Coob氏角数据不符合正态分布，采用配对样本的Mann Whitney秩和检验。P< 0.05为差异具有统计学意义。

图1 腰椎侧弯MRI冠状位图像，图中的锐角即为Cobb氏角

2 结果

2.1两组临床疗效比较试验组有1例患者治疗过程中突然出现神经卡压症状，随后进行手术治疗。其余98例患者均得到随访，随访时间6个月以上，其中试验组54例患者中治疗总有效率达93%，对照组治疗总有效率达86%，见表1。

表1 试验组和对照组临床疗效比较

2.2两组治疗前后的JOA评分、VAS评分、Cobb氏角比较试验组和对照组治疗后JOA评分、疼痛VAS 评分及椎体的Cobb氏角均较治疗前均明显改善(P<0. 05)，且试验组治疗后JOA评分、疼痛VAS 评分较对照组治疗后改善更明显，但是椎体的Cobb氏角与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后的JOA评分、VAS评分、Cobb氏角比较

a与对照组比较，P < 0.05

3 讨论

腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病，一般好发于40岁以上的人群，近年来发病年龄也逐渐趋于年轻化，有研究显示20岁左右的青年椎间盘髓核就已经开始退变。青壮年椎间盘破裂多是因为长期从事伏案工作、重体力劳动，再加上长期的坐姿不良、不恰当的劳动姿势或运动损伤，造成腰背部肌肉慢性劳损、脊柱力学平衡失调，椎间盘负荷增加，当遇到脊柱突然弯曲或扭转等外力时，腰骶部椎间盘承载压应力突然改变，容易引起椎间盘的撕裂。

目前手术治疗是破裂型椎间盘突出症的一种可靠的治疗方法，但术后容易导致的脊柱稳定性下降及周围组织粘连、髓核再突出等问题[6]，给患者以后的劳动生产和生活质量带来严重的影响。青壮年腰椎间盘突出症患者椎间盘的生理病理变化、临床特点及发病因素等方面不同于中、老年人，目前临床上常首选保守治疗。本研究结果显示，按摩联合中药组及单纯中药组治疗组治疗前、后的JOA评分、腰腿痛VAS评分都得到了明显改善，差异都具有统计学意义。大部分的患者通过保守治疗临床症状明显有好转，甚至症状完全消失。这与诸灵军等[7，8]的研究结果相似。

有研究报道[9]显示破裂型椎间盘突出髓核能发生自然重吸收而逐渐缩小，尤其是接触血运的游离型髓核。其主要重吸收的机理是接触血液循环的髓核组织发生机化，继发自身免疫溶解及炎症细胞吞噬，最后突出髓核组织脱水、吸收甚至消失。本研究应用的中药方剂是采用我院郑怀贤教授总结出的经验方(制香片)为基础方，主要成分为：香附、三七、当归、甘草等。该方具有活血通经、行气止痛的功效[10]，本研究表明，单纯中药组在治疗后患者的JOA评分、腰腿痛VAS评分较治疗前有明显改善。徐铭等[4]应用消髓化核汤治疗破裂型椎间盘突出，临床疗效显著。李晓春[11]等通过动物实验研究认为益气通络利水方能诱导活性的T细胞、B细胞，提高机体自身免疫力，促进突出髓核重吸收。上述研究表明中医药中活血化瘀、益气通经、通络的方剂能促进脱出的椎间盘髓核的重吸收，达到临床治疗的效果。

郑氏按摩手法在治疗过程中把纠正脊柱失衡作为手法治疗的重点，先根据MRI图像判断椎间盘突出方向，在增宽相应椎体间隙动作同时，拇指配合用力向内回纳髓核，促使椎间盘突出髓核进行还纳，再根据棘突偏移方向，利用拉、摇等动作，放松腰间肌肉的同时，利用扳法纠正偏歪棘突，促使椎间盘进一步还纳和纠正脊柱失衡。冯伟等[12]应用脊柱旋转复位手法治疗41例破裂型椎间盘突出症患者，治疗后患者的临床症状明显减轻，甚至消失，获得满意的疗效。本研究显示郑氏按摩手法联合中药治疗后患者的JOA评分、腰腿痛VAS评分及椎体的Cobb氏角均较单纯中药组改善明显，这与按摩联合中药治疗后椎间盘突出率减小、椎体的Cobb氏角减小的报道相吻合[10]。何杰民等[13]研究认为青壮年患者的肌肉舒缩及血液循环功能好于老年人患者，利用推拿按摩联合中药能使椎体间隙增宽，促进椎间盘突出物的回缩、回纳，并且能改善局部血液循环及脊柱力学的平衡。

推拿按摩能重塑脊柱的生物力学结构，中药能改善机体血液循环，两者联合能更好地促进破裂型椎间盘突出组织的回纳与吸收。总之，青壮年破裂型椎间盘突出症患者能通过推拿按摩联合中药的保守治疗方法达到缓解临床症状的效果。