磁共振DWI序列评估小肠克罗恩病活动性的Meta分析

张 沥,李陇超,王 睿,折 霞,张 鑫*,宦 怡

(1陕西省人民医院MRI室,西安 710000;2空军军医大学附属西京医院放射科;3西电集团医院放射影像科;*通讯作者,E-mail:zerodoc1129@163.com)

克罗恩病(Crohn’s disease,CD)是一种反复发作的慢性特异性炎性肠病。准确判断CD的活动性以及评估每个病变肠段治疗变化对治疗原则的选择、疗效判定和预后尤为重要[1]。肠镜是目前评估CD活动性的金标准,但属于有创性检查,而且无法观察全部小肠及肠外情况[2]。CT虽能显示肠壁的细微结构,但具有电离辐射,不宜反复多次检查[3]。

相比较而言,MR能更好地显示软组织对比度,而且没有辐射。尤其是弥散加权(diffusion weighted imaging,DWI)序列,基于炎性肠壁组织细胞外水扩散的改变,进而可观察CD患者炎性肠壁损伤情况[4,5]。但DWI序列是否能够在无造影剂的情况下单独评估CD患者的活动性,尚存在争议[6-9]。因此,本研究通过Meta分析的方法对现有研究进行合并分析,旨在探讨DWI序列评估小肠克罗恩病活动性的诊断准确性。

1．1 对象 根据整群、分层、随机的抽样原则，于2010年9月－2011年6月在佛山市内3区（禅城区、南海区、顺德区）抽取幼儿园、小学、中学各1所共1 800名4～1 6岁儿童作为调查对象。

1 资料与方法

根据PRISMA声明中的系统评价指导方法进行Meta分析[10]。

1.1 检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中文科技期刊全文数据库、中国数字化期刊数据库及中国期刊全文数据库。检索时间均由建库至2018年5月。英文检索词包括:(Crohn、Crohn’s、CD、Magnetic resonance、small bowel、small intestine、inflammatory bowel、diffusion weighted、DWI、MR、MRI、MRE);中文检索词包括:小肠、回肠、空肠、回盲肠、MR、克罗恩病、克隆氏病、磁共振、弥散、DWI。两名评价员以背对背的形式采用主题词和自由词相结合的方式进行检索,同时手工检索相关文献的参考文献,结果不一致时共同协商决定。

这次全党范围的调查研究取得了丰硕的成果。先后制定了《农村人民公社工作条例》《国营工业企业工作条例（草案）》《教育部直属高等学校暂行工作条例（草案）》等相关条例，出台了包括许多重要方面的一整套具体政策，统一了全党对若干重大问题的认识。各项工作秩序逐步恢复。这些成就的取得，有赖于党内外民主的充分发扬、群众路线的切实实践、调查研究题纲的确定。

1.2 纳入与排除标准

使用STATA 12.0版本中的midas模块进行统计分析。使用Cochran-Q检验和I2检验进行异质性分析[12]。当I2>50%提示研究之间存在明显异质性,采用双变量随机效应模型计算合并灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断优势比及95%可信区间;当I2≤50%则采用固定效应模型进行上述分析[13]。采用Spearman相关系数判断是否存在阈值效应。绘制合并受试者工作曲线(summary receiver operating characteristic curves,SROC),计算曲线下面积(area under the curve,AUC)。使用Deeks线性分析法评估发表偏倚[14]。若异质性明显,且不是来源于阈值效应,我们将进行亚组分析来解释异质性的影响。若亚组分析纳入研究小于4篇,我们将使用Meta-Disc 1.4软件进行分析[15],P<0.05被认为差异具有统计学意义。

最初检索文献472篇,排除重复文献18篇,通过阅读标题和摘要排除无关文献427篇,对27篇纳入研究进行了全文检索。排除17篇文献(资料不足以提取四格表数据,或病变累及结肠),最终纳入10篇文献进行Meta分析[7-9,16-22],包括906处小肠肠段病变。纳入文献的基本特征见表1,主要包括四格表数据及病人基本资料。

1.3 质量评价和资料提取

异质性分析显示,敏感度的对数值与(1-特异度)的对数值的Spearman相关系数r=-0.418,P=0.229,研究不存在明显的阈值效应。笔者按下列因素进行了多个亚组分析来寻找异质性的来源:①研究设计(前瞻性与回顾性);②人群(青少年与其他(不限年龄);③MR磁场强度(3.0Tvs1.5 T);④金标准(内镜与MRE或临床综合诊断)。亚组分析中合并诊断效能指标结果见表2,3。

1.4 统计学分析

纳入标准:①使用DWI序列评估小肠克罗恩病活动性的诊断性中英文研究,前瞻性或回顾性研究,能直接或间接获取四格表数据;②研究对象必须包括克罗恩病活动期的患者,病变累及范围限于小肠;③诊断试验方法为MR-DWI序列;④诊断金标准为肠镜或影像学及临床综合诊断。排除标准:①摘要、综述、动物实验或个案报告类文献;②无法提取四格表数据的文献。

无线传感器网络在节点数据融合的应用中，时间同步对整个网络有着重要的影响[10-11]，如何实现节点之间的时间同步和获取节点准确的时钟信息是系统必须解决的关键问题。

2 结果

2.1 文献筛选及纳入文献基本情况

矩阵理论在线性代数中的应用，远不止于此。但是，矩阵，线性方程组和向量组之间的转化是同济大学第六版教材的精华之处，另辟蹊径。尤其在后面章节，向量组的线性相关性一节，更是把三者之间的互助转化用到极致。如，向量组线性相关，等价于齐次线性方程组有非零解，等价于向量组的秩小于向量组中向量的个数。因此，教师和学生在学习中，充分体会这一联系，达到理想的教学和学习效果。

表1 纳入研究的基本特征Table 1 The characteristic of enrolled studies

2.2 质量评价

病例流程进展方面,60%的纳入研究未接受一个相同的金标准;金标准的实施和解释方面,70%的纳入研究金标准的判读未使用盲法;其他方面偏倚均较小。纳入10篇文献质量评价结果见图1。

图1 QUADAS-2质量评价结果Figure 1 The result of QUADAS-2 methodological quality

2.3 Meta分析结果

使用Deeks线性回归分析法评估发表偏倚,P值为0.256,提示存在发表偏倚的风险较小,结果见图4。

2.4 异质性来源

由2名评价员根据诊断试验评价工具(quality assessment of diagnostic accuracy studies,QUADAS-2)[11]对所选择的文献独立进行质量评价(共11条),意见不一致时通过协商解决。使用RevMan 5.2软件绘制质量评价图。由4个部分组成:病例的选择,待评价试验,金标准,病例流程和进展情况。每个问题按“是”、“否”、“不确定”3个标准进行判断。提取文献的数据包括第一作者、发表年限、年龄、扫描设备场强、研究类型、样本数、b值、金标准以及四格表数据包括真阳性值、假阳性值、真阴性值、假阴性值。

2.5 发表偏倚

纳入研究间存在统计学异质性(P=0.001,I2=84%),采用双变量随机效应模式合并分析,结果显示:DWI序列评估小肠克罗恩病活动性的合并敏感度为0.91(95%CI 0.77-0.97);合并特异度为0.91(95%CI 0.80-0.96);合并阳性似然比为9.6(95%CI 4.2-22.2)合并阴性似然比为0.10(95%CI 0.04-0.27);合并诊断比值比为97(95%CI 20-484);合并ROC的AUC为0.96。汇总森林图及ROC曲线见图2,3。

敏感度和特异度的森林图,每条横线为该研究的95%可信区间上下限的连线,线条的长短表示可信区间范围的大小,线条中的小方块为敏感度和特异度值的位置,其方块大小为该研究权重的大小

ROC曲线越靠近左上角,试验的准确性越高;AUC越接近1,说明诊断效果越好

表2 亚组分析:研究设计不同的纳入研究合并诊断效能指标及95%可信区间Table 2 The pooled diagnostic efficacy indicators and 95% confidence intervals of the studies of different types

表3 其他亚组分析:人群、场强、诊断标准不同的纳入研究合并诊断效能指标及95%可信区间Table 3 The pooled diagnostic efficacy indicators and 95% confidence intervals of the studies of different ages,magnetic field strength,diagnostic criteria

图4 Deeks线性回归分析评估发表偏倚的结果Figure 4 Funnel plot of Deeks test results for assessment of publication bias

3 讨论

本研究结果表明,在无造影剂的情况下,单独使用DWI序列评估小肠克罗恩病的活动性的敏感度和特异度均较高,AUC为0.96,说明具有较高的诊断效能,可作为首选方法之一。亚组分析结果提示3.0T设备敏感度和特异度低于1.5T,原因可能是3.0T的研究多是以内镜为金标准,而1.5T设备以增强MRE为金标准,同样的亚组分析结果示以内镜为标准时,诊断效能有所减低,说明以增强MRE为标准时,可能高估了DWI的诊断效能。

国外学者对多模态MRI评估儿童全消化道的克罗恩病进行了Meta分析,合并敏感度和特异度分别为0.83,0.93[23]。由于小肠和结肠的解剖差异,小肠和大肠ADC值不一致,诊断效能方面回结肠结果差异大[7],因此本研究只纳入了累及小肠肠段的病变,且以每个病变为基础分析,评估在无造影剂的情况下DWI序列的诊断效能。

DWI序列作为MR功能成像技术,通过结合形态异常和弥散高信号评估CD活动性。可在自由呼吸模式下进行采集,适用于体弱患者和患儿的检查[23]。而且DWI不需要注射对比剂,在临床实践中采用DWI替代增强扫描序列,可避免患者出现静脉穿刺和对比剂过敏的风险。活动性CD病变肠管壁是扩散受限的,然而这种扩散受限的组织病理学特征仍不清楚,可能与急性炎症(中性粒细胞浸润和黏膜水肿)细胞密度增加,肉芽组织形成,淋巴管扩张等相关,导致ADC值较低[19]。部分纳入研究中报道了,DWI-MR小肠造影可能对定量评估CD中的肠炎症严重程度起作用,在肠壁中获得的扩散相关参数与炎症严重性之间存在相关性[7,9]。但ADC值与肠壁急性炎症的相关程度如何,仍需要进一步的研究证实。

本研究不可避免地存在一定的局限性。首先,纳入研究的异质性较大。为了克服这种异质性,我们评估了阈值效应而且进行了多个亚组分析减少异质性。其次,10项研究中有5项回顾性研究,导致患者选择偏倚风险较高。最后,纳入研究的文献相对较少,还需大样本更全面的进一步证实。

庭审中，刘某辩称事发当时他家狗只是扑了赵某一下，并没有咬她，且当时赵某说没事，故请求法院依法驳回其诉请。

综上所述,磁共振DWI序列评估小肠克罗恩病的活动性的敏感度和特异度均较高。为对比剂禁忌证的患者、年轻患者以及需要长期随访观察的患者提供了另一种检查方式。