精神心理科开放病房与封闭病房住院患者临床特点分析

文炳龙,安 邦,李相利,马现仓,高成阁,王 崴*

(1西安交通大学第一附属医院精神心理卫生科,西安 710061;2咸阳市中心医院精神科;*通讯作者,E-mail:xianwv@sina.com)

随着医疗模式的变化,目前精神科的住院方式已经由原来的封闭式住院模式逐渐转换到封闭式病房与开放式病房两种住院模式,而且综合医院的开放式住院模式在精神卫生服务中扮演的角色越来越重要[1]。据统计,目前我国综合医院精神科开放式住院病床数量已经超过专科医院封闭式住院床位数。两种不同的住院模式在精神卫生服务中各自发挥不同的作用,而不同的管理模式决定了两种住院模式下患者的临床特征亦有所差别[1]。以往的研究基本上集中于某一种住院模式或者对某一种疾病的不同住院模式展开研究。本研究通过对不同的住院模式下各种精神障碍的疾病构成及临床特点进行对比描述研究,从而为临床精神科医生提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2016-01～2016-10在西安交通大学第一附属医院精神科开放病房与咸阳市中心医院精神科封闭病房住院的所有精神疾病患者。其中开放病房1 131人,封闭病房555人。所有纳入调查的患者全部病例均按《国际精神障碍分类与诊断标准》第10版(ICD-10)进行诊断和分类。

1.2 研究方法

通过医院内办公网络,两家医院分别向所在医院的信息科提出申请,申请资料为2016-01～2016-10在西安交通大学第一附属医院精神科开放病房与咸阳市中心医院精神科封闭病房住院的所有精神疾病患者的医疗信息资料,其中主要包括住院患者基本信息、病历资料和医嘱资料。①从信息系统直接导出的患者基本信息主要包括:患者住院号、姓名、年龄、性别、婚姻状态、文化程度、居住情况、住院天数、住院次数、出院安置等。②翻阅患者电子病历,由具有两年以上工作经验的精神科主治医师根据患者住院病历记载结合医嘱系统,总结归纳患者的入院原因及临床特征。将患者按照言语行为紊乱、暴力冲动、幻觉妄想、自伤自杀行为、抑郁情绪、焦虑情绪、躁狂情绪等7个入院原因进行分类。其中有明确记录患者入院原因的开放病房为780人,封闭病房为485人。临床特征方面主要归纳提取了患者主诉、病史提供者、是否自愿入院、是否伴有自杀观念及行为、有无酒精/药物依赖等。③根据患者住院期间的医嘱系统,提取与本研究相关的内容,包括:住院期间有无被约束/冲动行为干预、有无电休克治疗、有无经颅重复磁刺激治疗、有无电子生物反馈。

1.3 统计方法

所有收集到的电子病历信息整理为EXCEL格式,并导入Epidate3.1软件,手工采集的信息进行人工录入Epidate 3.1,为避免录入误差,采用双录入方法。使用SAS6.0统计软件进行相关统计分析,对计量资料的组间差异采用t检验方法,对计数资料的检验采用卡方检验。P<0.01为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

开放病房2016-01～2016-10住院患者共1 131人,实际有效录入1 131人,有效率100%。封闭病房2016年1月到10月住院患者共555人,剔除“三无”患者(无姓名,无住址,无既往病情信息,系流浪患者)15人,实际有效录入540人,有效率97.3%。与封闭病房患者相比,开放病房患者更加年轻,受教育程度比较高,住院时间更短(均P<0.01)。此外,在婚姻状态、居住状态两方面,两组患者之间存在显著性的差异(见表1)。

表1 开放病房与封闭病房患者一般资料的比较 例(%)Table 1 Comparison of general information between open ward and closed ward patients cases(%)

2.2 两组患者入院原因的比较

将病历资料中明确记录有入院原因的患者资料进行分析,其中开放式病房1 131人,未明确记录入院原因的患者共351人,最后实际有效录入780人,有效率69.0%;封闭病房555人,剔除掉“三无”人员15人,未明确记录入院原因的患者共55人,最后实际有效录入485人,有效率87.4%。对比发现开放病房因为言语行为紊乱、自伤自杀行为、抑郁情绪、焦虑情绪入院的患者明显多于封闭病房,差异具有统计学意义(P<0.01);而封闭病房因为躁狂症状入院的患者明显多于开放病房(P<0.01,见表2)。

2.3 两组患者临床特点的比较

查阅病史资料及医嘱,按照病史提供者、是否酗酒、自伤自杀行为、门诊收治入院、自愿住院、有无被约束、是否接受无抽搐电休克(MECT)治疗、是否接受重复经颅磁刺激(rTMS)治疗、是否接受电子生物反馈治疗、是否安置回家等10项临床特点进行归纳总结。发现开放病房与封闭病房患者在病史提供者、自杀行为及观念、是否自愿住院、是否接受MECT治疗、是否接受rTMS治疗、是否接受电子生物反馈治疗等6个方面存在显著性差异(P<0.01,见表3)。即开放病房患者伴有更多的自杀自伤行为,自愿住院患者比例明显多于封闭病房,更多的患者愿意接受物理治疗。

表2 开放病房与封闭病房患者入院原因的比较 例(%)Table 2 Comparison of admission reasons between open wards and closed wards cases(%)

表3 开放病房与封闭病房患者临床特点的比较 例(%)Table 3 Comparison of clinical characteristics between open wards and closed wards cases(%)

2.4 两组患者疾病构成的比较

将病历资料中诊断明确的患者资料进行分析,其中开放式病房1 131人,诊断不清楚或者不能明确分类的患者共22人,最后实际有效录入1 109人,有效率98.1%;封闭病房555人剔除掉“三无”人员15人,诊断不清楚或者不能明确分类的患者共84人,最后实际有效录入456人,有效率82.2%。按照《国际精神障碍分类与诊断标准》第10版(ICD-10)诊断和分类原则,将开放病房与封闭病房患者的诊断构成进行归类,发现开放病房与封闭病房患者在疾病的诊断构成上存在明显差异。

在开放病房中,构成比占前3位的分别是精神病性障碍、焦虑障碍、抑郁症;在封闭病房中,构成比占前3位的分别是器质性精神障碍、精神病性障碍、双相情感障碍。其中开放病房在物质滥用、焦虑障碍、伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征这3种疾病诊断中明显多于封闭病房(P<0.01);封闭病房在器质性精神障碍、双相情感障碍这2种疾病诊断中明显多于开放病房,差异具有统计学意义(P<0.01)。而在抑郁症、精神发育迟滞、人格障碍、儿童青少年精神障碍这几种疾病谱系中两组无显著性差异。

表4 开放病房与封闭病房患者疾病构成的比较 例(%)Table 4 Comparison of disease composition between open wards and closed wards cases(%)

3 讨论

随着传统生物医学模式向“生物-心理-社会”医学模式的转变,我国综合医院精神心理科开放式的住院模式经历前期的探索发展,目前已经进入相对比较成熟的阶段,在精神卫生服务中扮演着越来越重要的角色,患者及家属满意度明显高于封闭病房[2]。由于管理模式的不同,开放病房与封闭病房在精神疾病住院患者的治疗中各自扮演不同的角色[3],同时患者的临床特点各异[4,5]。

本研究结果显示,开放病房住院患者平均年龄明显小于封闭病房,说明年轻人更倾向于住开放病房,这与以往van der Merwe等的研究结果一致[6]。可能与开放病房环境更加宽松、注重患者主观意愿,相对自由、包容的住院环境等更大限度减少了患者的病耻感等因素有关。在开放病房中,女性患者是男性患者数量的1.5倍,一方面与女性患者冲动风险少,另一方面与女性患者罹患焦虑抑郁障碍人数多有关[7]。此外本研究中开放病房患者平均住院时间明显少于封闭病房,差异存在统计学意义,说明开放病房周转率明显高于封闭病房,这对卫生资源的节约和合理利用有着很大好处。与封闭病房患者相比,开放病房患者受教育程度更高,这与李植荣等[1]的研究结果相似,考虑与所患疾病的群体相关,即:高学历人群更易罹患焦虑抑郁等情绪障碍。

精神科封闭病房平均每人每年暴力行为的发生率大约在6.2%到45.0%,而且以精神分裂症患者发生暴力事件的风险更大[8]。本研究中开放病房组与封闭病房组患者在暴力冲动方面的对比没有统计学差异,这与既往研究结果一致[9,10],该研究特别指出开放性的病房环境更加有利于减少患者的暴力冲动风险,本研究进一步地佐证了这个观点。值得注意的是,在本研究中,伴有自伤自杀行为的住院的患者中,开放病房组明显高于封闭病房组,这与东京Qiu等[11]学者的研究结果一致。在该研究中开放病房与封闭病房患者自杀企图分别为22%和11%,接近于本研究的19.6%和10%。提示开放病房住院患者可能存在更多的自杀自伤行为,一方面考虑与开放病房医务人员更加重视对于自伤自杀行为的风险评估,另一方面情感障碍的患者伴有更多的自伤自杀风险。以躁狂症状为原因住院的患者多存在不配合治疗的情况,所以选择封闭病房的居多。

开放病房相对自由,可获得的医疗资源更加丰富,患者在病耻感上明显弱于封闭病房;而封闭病房环境安全,医务人员少,相对节约医疗资源,减轻家属的看护负担[6]。在开放病房中仍然有0.1%的患者属于非自愿住院,说明无论是开放病房还是封闭病房都并非绝对意义上的“开放病房”或者“封闭病房”,医生仍然会根据不同患者的临床特征采取适当的住院管理方式,这与我国目前绝大多数的病房管理现实相符[12]。

在住院患者疾病构成方面,开放病房组与封闭病房组存在明显的差异。但以精神分裂症为代表的精神病性障碍患者的人数均在前两位,达到了3成左右(34.2%vs27.6%),可见精神病性障碍仍然是精神科服务的重点。在封闭式病房,器质性精神障碍、双相情感障碍患者构成比明显多于开放病房,差异具有统计学意义,考虑与这两种疾病导致的患者社会功能受损严重,自知力丧失,伴有更多的自伤自杀行为相关[13]。在封闭式病房中器质性精神障碍所占比例占据第一位,这与日本学者Hatta等[3]的研究结果一致。提示在封闭病房工作的精神科医务人员应该加强器质性精神障碍等疾病的识别与诊疗,以便更好地为这类患者服务。在开放病房中,焦虑障碍,抑郁障碍两类疾病患者的构成比达到了25.6%和15.7%,可见焦虑抑郁症患者仍然是开放病房服务的重点,这与既往李小麟等[13]关于开放病房疾病构成率的研究结果一致(25.6%vs25.5%)。而精神病性障碍构成比略高于以往林举达等[14]的研究结果(34.2%vs29.5%),考虑一方面与人们对精神病性障碍的认识更加合理,更多的精神病性障碍患者被发现有关,另一方面,说明有更多的精神病性障碍患者及家属选择住开放病房,而且开放式病房也能为这样的患者提供服务。

综上所述,开放病房与封闭病房在精神卫生服务当中各自扮演不同的角色,无论从住院患者的一般情况、入院原因、疾病构成等方面均存在明显的差异,两者共同构成了不同的精神卫生服务模式。

本研究主要的局限有以下几点:①本研究所选取的两家医院均在陕西省,结果具有局限性,不能代表全国的总体情况;②所选取的两家医院未采取随机取样,存在一定的样本偏倚;③未对每种疾病的严重程度进行评估,不能排除疾病本身对研究结果的影响。未来研究方向可能是采用随机取样的方法,选取多家开放病房与封闭病房的患者进行随机对照研究。