不同促排卵方案下受精情况及妊娠结局的观察

王治鸿,刘翔华,杨 盼,曹鹏燕

(山西医科大学第一医院生殖中心,太原 030001;*通讯作者,E-mail:1306490337@qq.com)

随着辅助生殖技术(ART)的发展,体外受精-胚胎移植临床治疗方案和胚胎实验室技术也已趋完善,但仍无法避免受精率低,甚至受精完全失败的发生。引起受精障碍的因素很多,卵子质量好坏是其关键因素之一。因此提高卵子质量成为生殖医学工作者们共同追求的目标。临床上提高卵子质量的控制性超促排卵(COH)方案有很多种,如长方案、短方案、拮抗剂方案及黄体期促排方案等。在不同的促排卵方案中,促排卵药物的合理使用会通过提高卵子质量。研究认为,不合理的促排卵用药会增加卵母细胞内凋亡、DNA片段化,进一步导致胚胎卵裂率、优质胚胎率、囊胚形成率及囊胚细胞数的下降,增加患者不良妊娠结局的风险。因此合理使用促排卵技术至关重要。

不同促排卵方案,由于使用种类、时间、剂量的不同,优缺点也不一样。长方案是最经典的方案,其特点是卵泡发育同步性较好,获卵数较多,但较易发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)。短方案可加强卵泡募集,缺点是卵泡发育同步性较差,获卵数较少。拮抗剂方案亦可增加卵泡募集,常用于促排卵反应不良的患者,但卵泡生长的同步性不如长方案,且价格昂贵。黄体期促排方案是一种新型的促排卵方案,因其用药简单,且不受月经周期的影响,所以受到越来越多的关注。本研究通过比较不同促排卵方案在首次体外受精-胚胎移植中的应用效果,探讨其与受精情况及临床妊娠结局的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2015-01～2017-12就诊于山西医科大学第一医院生殖中心不孕患者共1 154例。

纳入标准:①首次接受体外受精/卵母细胞浆内单精子注射治疗;②不孕因素为输卵管因素和(或)男方因素;③具有完整资料。

1.2 研究方法

1.2.1 实验分组 1 154例患者按促排卵方案分为4组,分别为长方案组(819例)、短方案组(198例)、拮抗剂方案组(103例)、黄体期促排方案组(34例)。

1.2.2 促排卵方案 ①长方案:于黄体中期开始注射短效促性腺激素释放激素激动剂(gonadotrophin-releasing hormone agonist,GnRH-a)1.88 mg进行垂体降调节,至月经第3-5天,根据血激素水平及B超结果,开始注射卵泡刺激素(follicular stimulation hormone,FSH)150-300 IU/d的,当直径不小于18 mm的卵泡达2-3枚、14 mm以上卵泡数与血清中雌激素水平相符,注射人绒毛膜促性腺激素HCG。②短方案:于月经周期第2-3天开始注射短效GnRH-a至HCG注射日前1 d,月经第3天开始同时注射FSH 150-300 IU/d直至HCG注射日。③拮抗剂方案:于月经周期第3天开始注射FSH 150-300 IU/d。当主导卵泡直径达14 mm时开始同时注射促性腺激素释放激素拮抗剂(gonadotrophin-releasing hormone antagonist,GnRH-ant)0.25 mg/d,直至HCG日。④黄体期促排方案:在B超明确排卵或取卵术后3 d左右开始,B超提示卵泡直径小于或等于10 mm时开始促排用药,使用剂量稍大于卵泡期促排剂量,也是在卵泡发育至大于或等于18 mm后予以注射HCG约36 h后取卵,获得的卵子进行体外受精,最终获得的胚胎需行玻璃化冷冻,择期解冻移植。

促排卵过程中,阴道B超监测子宫内膜及卵泡发育情况,并参考卵泡发育情况增减促性腺激素Gn用量。34-36 h后在阴道B超引导下经阴道穿刺取卵。注射36 h后在B超监测下经过阴道完成穿刺和取卵的操作,取卵后每日连续给予黄体酮注射液60 mg进行肌注,第3天进行移植,于移植后14-21 d抽血、留取尿样HCG判定胚胎移植是否成功。阳性者14 d后再次行B超检查,若提示孕囊或流产物(或异位妊娠)病理检查见绒毛者诊断为临床妊娠,并继续随访。

1.3 观察指标

比较三组患者的年龄、Gn用量、Gn应用时间、HCG日子宫内膜厚度Em、获卵数、正常受精数、优质胚胎数、受精率、优质胚胎率、临床妊娠率等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

黄体期促排方案组的平均年龄[(35.4±8.1)岁]高于长方案[(30.37±4.27)岁]、短方案[(33.44±6.23)岁]、拮抗剂方案[(34.64±5.39)岁],差异有统计学意义(P<0.05)。短方案组平均Gn应用时间[(9.25±2.99)d]及Gn用量[(32.52±12.79)IU]均显著低于长方案组[(11.59±2.82)d及[(38.02±14.74)IU],差异有统计学意义(P<0.05)。长方案组[(16.08±3.46)个]平均获卵数高于短方案组[(10.31±7.99)个]、拮抗剂方案组[(10.00±6.96)个]、黄体期促排方案组[(6.50±1.73)个],差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。

表1 不同方案患者的一般情况比较Table 1 Comparison of general situation of patients with different schemes

2.2 胚胎发育及妊娠情况

长方案受精数、优质胚胎数高于其余三组,差异具有统计学意义(P<0.05)。四组的受精率及优质胚胎率差异无统计学意义(P>0.05),长方案、短方案及拮抗剂方案组之间的临床妊娠率差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。

表2 不同方案患者受精情况及妊娠结局Table 2 Fertilization and pregnancy outcomes of patients with different regimens

3 讨论

本资料中发现,黄体期促排组的平均年龄较其余三组高,说明本中心黄体期促排卵方案的应用是符合指征的,即对高龄、卵巢功能欠佳的患者采用黄体期促排卵,符合目前大多数生殖中心应用黄体期促排方案的条件。短方案组的Gn用量较长方案组少,同时Gn时间较长方案组短,差异均具有统计学意义(P<0.05)。这与付磊等[1]研究结果一致。表明与长方案相比,短方案具有治疗费用低、促排时间短的优势。

Kolanska等[2]研究认为GnRH激动剂方案中不孕妇女新鲜胚胎移植后妊娠率较GnRH拮抗剂方案高,提示后者可能会对子宫内膜容受性产生负面影响。Wang等[3]研究表明GnRH拮抗剂方案与GnRH激动剂方案妊娠差异无统计学意义。Mustafa等[4]研究证实拮抗剂方案的临床妊娠率显著高于激动剂长方案,激动剂方案失败后再采用拮抗剂方案后成功妊娠。本研究显示,长方案组的获卵数、受精数及优质胚胎数均高于短方案组及拮抗剂方案组,差异具有统计学意义(P<0.05),但长方案组、短方案组及拮抗剂方案组之间受精率、妊娠率差异无统计学意义(P>0.05)。故认为受精数及优质胚胎数的增加,是因为获卵数增加所致,并不是因为受精率的变化引起的。这与Luna等[5]研究结果一致。本研究中根据患者不同的特点应用不同的促排卵方案,卵巢功能正常者一般采用长方案或者拮抗剂方案,卵巢功能欠佳者多采用短方案,年龄偏大者则采用黄体期促排方案,表明不同促排卵方案只要合理应用,均可获得相似的较理想的结局。

黄体期促排组在四组中获卵数最少,但据Tsafrir等[6]研究提示高龄妇女获卵数与治疗结局相关,当40-41岁妇女获卵数超过4个时能获得较好的结局,而本研究中黄体期促排组的获卵数为(6.50±1.73)个,明显超过4个,可获得良好妊娠结局,这可能时因为黄体期给予FSH可使卵泡在高孕酮的环境下解除闭锁,使获得的卵子数量增多,优质胚胎数增加,有利于获得良好的妊娠结局[7]。因黄体期促排后最终获得的胚胎需行玻璃化冷冻,暂不移植,择期行解冻移植,故在本研究中妊娠率为零。

卵巢功能正常者可选择长方案或拮抗剂方案,若避免卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生,拮抗剂方案更有优势,短方案虽较长方案获卵数较少,但Gn应用时间及用量均较长方案少,更经济。高龄或卵泡期获卵数少者可选择黄体期促排方案。总之,促排卵前需个体化选择不同方案。