指动脉背侧穿支推进皮瓣修复手指背侧缺损

许明张建超 邹艳 钟贤 钱源源 李东 戴平

（苏州大学附属常熟医院常熟市第一人民医院整形外科，江苏常熟215500）

手指背侧小面积皮肤软组织缺损在手外伤中比较常见，手术方法较多，且均取得了一定的疗效，但往往存在创伤大、术后外形欠佳的问题。因此，需要探寻一种手术创伤较小，术后外形、功能恢复好的修复方法。我科于2011年1月至2016年6月，应用指动脉背侧穿支推进皮瓣修复手指背侧缺损病例13例，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月至2016年6月应用指动脉背侧穿支推进皮瓣修复手指背侧缺损的13例患者，男8例，女5例；年龄18～53岁，平均35.5岁。致伤原因：电锯伤6例，砂轮机致伤4例，锐器致伤3例，均伴有肌腱或骨外露。单纯肌腱损伤3例，肌腱少量缺损10例，少量骨缺损5例。损伤部位：示指7例，中指3例，环指3例。近节背侧5例，中节背侧8例。缺损面积：0.8 cm×1.2 cm至1.0 cm×1.5 cm。切取皮瓣面积：0.9 cm×1.3 cm至1.1cm×1.6cm，受伤至入院时间0.5～3h，平均2.5h。

1.2 手术方法

所有患者均在指根神经阻滞麻醉后，指根部橡皮筋结扎止血，创面彻底清创，骨折者给予复位固定，少量骨缺损则不予特殊处理，肌腱损伤者以4-0肌腱吻合线给予修复。

皮瓣设计：在创面近端相邻区域设计皮瓣，皮瓣应略偏背侧，根据创面的形状设计“V”形皮瓣，指动脉穿支走形为筋膜蒂的纵轴，皮瓣中心点应位于穿支走形上。

皮瓣切取转移：沿皮瓣远端弧形设计线切开皮瓣背侧边，沿背侧分离至腱周膜，注意保护腱周膜，分离至手指侧方；在头戴式放大眼镜放大3倍的条件下探寻指动脉向背侧的穿支，找到皮瓣中心点较粗大的穿支，加以保护；于筋膜下仔细辨别穿支及走形，以较粗大穿支为蒂，并保留穿支周围3～6 mm的宽筋膜蒂。此时皮瓣以筋膜蒂为轴可向前推进，根据创面情况适当角度旋转，覆盖创面。若推进距离不够，可继续沿穿支蒂向血管神经束分离，必要时适当向近端游离血管神经束，以扩大推进距离，分离时注意保护穿支及周围筋膜组织，以达到更理想的创面覆盖。供瓣区继发性缺损，直接拉拢缝合。

1.3 术后处理

术后常规抗感染、改善微循环治疗。观察皮瓣血运情况，出现皮瓣血运障碍，及时处理。定期随访，观察皮瓣外观及质地，测量两点辨别觉及患指各关节活动情况。

2 结果

术后13例13指创口均Ⅰ期愈合，皮瓣全部存活，供区直接缝合，愈合良好，仅留线性瘢痕。术后随访3～12个月，平均6.3个月。术后3个月患指皮瓣血液循环良好，两点辨别觉8～12 mm；皮瓣质地外形与周围组织接近，无臃肿；术后6个月，术区无明显瘢痕挛缩，手指屈伸功能正常。手功能按照中华医学会手外科学会上肢评定使用标准评定[1]会上：优7指，良4指，可3指。

典型病例1：患者，男，43岁，因“右手电锯致伤后1 h”入院，专科情况：右手中指背侧缺损，伴指骨骨折，肌腱外露。诊断：右手中指外伤伴骨折及近节背侧缺损。手术方式：急诊局部麻醉下行骨折克氏针内固定术+指动脉背侧穿支推进皮瓣转移术。皮瓣转移即刻、术后6个月，皮瓣颜色红润，质地接近正常（图1）。

典型病例2：患者，男，39岁，因“砂轮致伤右手示指1 h”入院，专科情况：右手示指中节背侧缺损，肌腱外露并损伤。诊断：右手示指外伤伴中节背侧缺损。手术方式：急诊局部麻醉下行肌腱修复+指动脉背侧穿支推进皮瓣转移术。皮瓣转移即刻、术后6个月皮瓣颜色红润，质地接近正常,手指功能恢复良好（图2）。

图1 患者，男，43岁，右手中指外伤伴骨折及近节背侧缺损

3 讨论

3.1 手指背侧软组织缺损修复的现状

手指背部软组织缺损常伴有肌腱或骨外露，需皮瓣修复。局部皮瓣[2,3]是首选修复方法，但由于局部皮瓣长宽比例限制及旋转距离有限，使其修复面积有限。腹部带蒂皮瓣[4]因其可靠的血运和供区隐蔽曾备受青睐，但患者需忍受长时间制动的痛苦，且需要二次断蒂，故不被患者接受。指固有动脉岛状皮瓣[5,6]血运可靠、修复面积较大，但因需牺牲一根主干动脉且术后患指不耐寒而弃用。指背筋膜蒂皮瓣供受区质地接近，术后外观接近正常，但一般需携带较宽的筋膜组织，易导致蒂部臃肿，影响手指皮瓣外形，且因皮瓣旋转角度大，蒂部受压，术后常出现回流障碍，影响皮瓣愈合，导致手指背侧供区瘢痕明显[7,8]。丁自海等[9]提出既往筋膜皮瓣移植的效果主要取决于是否选择皮支链部位的蒂部。V-Y推进皮瓣充分利用了创面周围皮肤的松弛度，通过V形设计切取后向创面推进修复，同时供区直接缝合。因其手术操作简便，术后外形疗效满意，在修复重建及整形外科领域广泛应用，常用于手指远节指腹。指背侧缺损，因皮下组织较少移动度较差，而限制了其应用。如何能使被修复区域的外观和感觉恢复最大化，又兼顾供瓣区损伤的最小化，一直是临床研究的热点。

3.2 指动脉背侧穿支的临床解剖

随着动脉灌注及血管铸型技术的进步，人们发现指动脉的沿途发出丰富的分支血管，手指近、中、远节均有大量穿支血管从指动脉发出，穿支血管之间以链式血管网的方式相互吻。研究发现在手指近中末节，恒定存在指固有动脉背侧支，其中较粗的有4支，分别位于近节中段和远1/3段、中节指骨中段及远指间关节水平，并与指背动脉网相吻合[7,11,12]。解剖研究证实指动脉背侧支的发出位置较恒定，很少变异[13]。本文中应用的皮瓣，可见穿支血管，直视下处理蒂部，安全可靠。

图2 患者，男，39岁，右手示指外伤伴中节背侧缺损

3.3 本皮瓣的优缺点

指动脉背侧穿支推进皮瓣的设计紧邻创面一侧，具有V-Y推进皮瓣的特点，可以沿蒂部顺时针推进并适当旋转覆盖创面。同时皮瓣自身可根据创面的特殊形状沿自身中心点旋转，以适应创面的形状。指动脉背侧穿支推进皮瓣具有不牺牲主干动脉，供区创伤小且不需植皮的优点；此外，其供区位于创面紧邻部位，患者易于接受。指动脉背侧穿支推进皮瓣依靠指动脉背侧支动脉顺行供血，其静脉回流是依靠与指动脉相伴行的不知名静脉。指动脉背侧穿支推进皮瓣的动脉血供及静脉回流均为生理性血流，无需依靠压力差来满足皮瓣的血流循环，为皮瓣存活提供了进一步的保障。本研究所用修复方法通过适当游离筋膜蒂增加了皮瓣的推进距离，手指中节皮瓣可向远端推进10 mm左右，近节由于组织量较多且皮肤更加松弛，推进距离可达15 mm，这与周晓等[14]报道一致。皮瓣带有指固有神经的指背分支，术后感觉恢复接近正常。

综上所述，指动脉背侧穿支推进皮瓣既具有传统V-Y推进皮瓣供区直接缝合的优点，又避免了筋膜蒂皮瓣旋转后因蒂部受压而出现回流障碍的缺点。可以说是V-Y推进皮瓣和筋膜蒂皮瓣的改良性结合，充分发挥了两者的优点，又合理避免了各自的缺点。同时，本皮瓣通过自身中心点的旋转增加了皮瓣的灵活性，能更好地适应各种创面。指动脉背侧穿支推进皮瓣修复手指背侧缺损手术操作简单、风险小，且感觉、外观恢复良好，值得临床推广应用。