股骨干合并同侧股骨颈骨折的不同治疗方法

冯庆虎 王友良

（凉山彝族自冶州第一人民医院骨外科，四川西昌615000）

股骨干合并同侧股骨颈骨折通常是由高能创伤引起的，其发生率占股骨头骨折的1%～9%[1]。损伤机制通常是髋关节和膝关节处于屈曲状态时，股骨远端受到轴向直接作用力，例如在膝盖撞击仪表板的车辆事故中。应对这种联合损伤的治疗策略有多种[2-4]。据报道，非手术方式治疗该联合骨折的效果不佳，除了某些特殊情况，通常不采用[5]。手术固定是其主要的治疗手段，根据内固定的种类和数量可分为：单一内固定物固定和两种或多种内固定物联合固定。单一内固定物固定具有切口较小和内植物成本较低等优点，但对骨科医师的技术要求高，特别是股骨颈移位时，操作难度系数大；两种或多种内固定物联合固定时，两处骨折分开处理，固定效果可靠，相互间干扰小，操作相对简单[6-8]。但最佳的固定方法还没达成共识[9-12]。本研究回顾分析了2010年6月至2014年12月收治的63例股骨干合并同侧股骨颈骨折患者，探讨顺向长髓内钉和逆向长髓内钉联合空心钉两种手术方式的疗效和并发症，以期为临床治疗方案的选择提供参考价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究纳入63例股骨干合并同侧股骨颈骨折患者，其中男48例、女15例，年龄28～74岁，平均（40.2±7.5）岁。纳入标准：①经影像学诊断为股骨干合并同侧股骨颈骨折；②临床资料完整；③随访资料完整。排除标准：①开放性、陈旧性、病理性骨折患者；②合并股骨其他部位骨折，如转子间或转子下骨折、股骨头或股骨远端骨折等；③伴有严重基础疾病，如重度COPD、心脑血管疾病。

1.2 分组

根据内固定方式的不同，将患者分为两组：单枚髓内钉组（30例）和联合内固定组（33例）。记录患者性别、年龄、股骨干AO分型、股骨颈Garden分型、合并伤、受伤至手术时间。单枚髓内钉组18例（60%）患者存在合并伤，联合内固定组21例（63.6%）患者存在合并伤种类包括：颅脑损伤、肺损伤、肋骨合并血气胸、肠破裂、脾破裂、合并其他部位骨折。

1.3 术前准备

有合并伤的患者先对合并伤进行处理，重要脏器损伤优先处理；对于尚不能手术的患者，先给予患肢股骨髁上或胫骨结节骨牵引，待病情稳定及完善常规术前准备后，予骨折内固定手术治疗。

1.4 手术方式

单枚髓内钉组：全身麻醉或者腰麻-硬脊膜外联合阻滞麻醉后，患者采取仰卧位。骨牵引和手法辅助复位骨折断端或部分闭合复位困难，包括骨折端分离明显的患者，采用切开复位钢缆固定骨折断端后，用“G”型臂X线机进行正、侧位透视，观察复位效果满意之后，用两枚3.0 mm斯氏针临时固定股骨颈骨折，方向为：从股骨近端外侧沿前侧皮质向股骨头进针。纵行切开大转子上方5～8 cm部位的皮肤和皮下组织直到大转子处，然后将1枚3 mm导针从大转子顶点偏后内侧的部位植入股骨近端的髓腔。经过“G”型臂X线机透视确认，导针处在髓腔中央的位置，使用开口器开通髓腔并在扩髓后，将主钉植入髓腔。经过“G”型臂X线机透视确认位置满意后，使用瞄准器将股骨颈螺钉植入至股骨头正中偏下的部位，长度以尖顶距＜25 mm最佳，远端则使用静力性锁定。移去瞄准器以及放好手柄之后，将尾帽拧入，最后经过“G”型臂X线机透视确认植入位置满意、坚强内固定后，碘伏冲洗切口，留置引流管后逐层缝合。本组30例患者中15例采用Gamma 3型髓内钉，14例采用PFNA髓内钉，1例采用InterTan型髓内钉。

联合内固定组：全身麻醉或者腰麻-硬脊膜外联合阻滞麻醉后，患者采取仰卧位于手术床上。经透视明确股骨颈位置良好的患者，先行股骨颈固定：将1枚2.5 mm克氏针放置在髋关节的前方当做参考，在股骨大转子下方外侧的部位，经股骨颈沿着股骨头方向植入3枚导针，经过“G”型臂X线机正、侧位透视明确导针进针的角度和前倾角满足需求，顺着导针的方向切开皮肤，分离软组织直至股骨外侧后，用空心钻钻孔，以测量的长度为准，分别植入3枚空心拉力螺钉。然后采用逆行髓内钉固定股骨干：将患者被动屈膝90°之后（方便牵引复位股骨干），对抗牵引复位骨折效果满意后，纵形切开髌下4 cm处皮肤、分离软组织直到触及股骨远端关节面；在髁间中点位置分别进行开口、扩髓，植入适当长度的髓内钉主钉；复查位置满意后，髓内钉近端部位植入交锁钉，远端则因手术使用的髓内钉类型，进行不同方式的固定。经过透视明确股骨颈位置不理想而股骨干位置较好的患者，先进行股骨干固定，然后再将股骨颈进行固定。最后经过“G”型臂X线机透视确认植入位置满意、坚强内固定后，碘伏冲洗切口，留置引流管后逐层缝合。本组33例患者股骨颈骨折均采用3枚7.0 mm空心拉力螺钉固定；而对于股骨干骨折，18例采用逆行注水可膨胀髓内钉进行固定，15例采用普通髓内钉。

1.5 术后处理及术中资料收集

术后常规医嘱予抗感染、镇痛、预防下肢深静脉血栓，48 h内拔出引流管。术后第1天鼓励并指导可耐受患者进行患肢肌肉等长收缩锻炼，同时使用CPM机辅助患肢关节活动；术后3个月，进行部分负重功能锻炼，逐渐增量。对于骨骼愈合效果不佳的患者，术后4～6个月时采用髓内钉锁钉动力化方式再次手术。记录两组患者术中情况：切口长度、手术时间、术中出血量、Garden指数（用于描述股骨颈复位质量及分型依据）。

1.6 观察指标

所有患者术后首次门诊随访均为术后第6周，之后每3个月随访一次，随访满12个月后，每1年进行一次随访。末次随访：患者骨折愈合，无不适。在患者末次随访时收集两组患者的术后负重开始时间、骨折愈合时间（股骨干和股骨颈）、髋关节Harris评分优良率、术后膝前痛发生率、其他并发症。髋关节Harris评分标准用于评定患肢功能，评分范围包括疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动，满分为100分：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜69分为差。

1.7 统计学分析

所有数据采用SPSS 19.0统计软件处理。计量资料（年龄、受伤至手术时间、切口长度、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后负重时间）以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料（性别、股骨干AO分型、股骨颈Graden分型、合并伤、术后膝前痛发生率、术后其他并发症发生率和髋关节Harris评分优良率）以例数（%）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者的年龄、性别构成、合并伤、受伤至手术时间、股骨干AO分型、股骨颈Garden分型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者术中情况比较

因所有患者均在较满意骨折复位的情况下继续进一步处理，故患者Garden指数经分型后只有Ⅰ、Ⅱ型，无Ⅲ、Ⅳ型。单枚髓内钉组切口长度、手术时间和术中出血量均显著小于联合内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后疗效及并发症比较

至随访结束，除外术后膝前痛，其他并发症包括：单枚髓内钉组脂肪液化3例、骨折愈合延迟4例、髋内翻2例，联合内固定组骨折延迟愈合1例；其中7例单枚髓内钉组的其他并发症（77.8%）发生在股骨颈不稳定骨折患者中。患者术后膝前痛均在随访6个月内自行消失；脂肪液化在术后2～3 d内出现，经多次换药后4～6周内愈合；膝内翻在支架保护下部分负重，内翻未加重，随访1.5年后，取出骨折内固定；骨折延迟愈合超过20周，且均发生在股骨干，经锁定动力化处理后，均在28周时愈合。

单枚髓内钉组术后开始负重时间、术后膝前痛发生率、Harris评分优良率、股骨干和股骨颈骨折愈合时间均与联合内固定组相近，差异均无统计学意义（P＞0.05）。而单枚髓内钉组的其他并发症发生率为30.0%（9/30），显著高于联合内固定组（3.3%，1/33，P＜0.05），详见表2。典型病例手术前后影像学资料见图1和图2。

3 讨论

在处理股骨干和同侧股骨颈骨折时，一般认为先固定股骨干骨折，可避免股骨颈骨折内固定松动。但先固定股骨干可导致股骨颈骨折再移位，增加了股骨颈骨折解剖复位固定的难度[8,9]。本研究先使用多根导针或克氏针临时固定股骨颈处的骨折，接着再固定股骨干处的骨折，最后再去固定股骨颈骨折，采用这种方式既能避免因为先固定股骨干导致的股骨颈再移位，也可以避免后固定股骨干所引起的股骨颈内固定松动的情况，临床上可大大缩短手术时间。

表2 两组患者术中情况、术后疗效及并发症比较

图1 患者，男，38岁，车祸致右股骨干合并同侧股骨颈骨折

单枚髓内钉固定由于其独特优势，在临床上应用较为普遍。单枚髓内钉同时固定股骨干和股骨颈的骨折，虽然同时固定两个部位手术操作难度较大，但手术流程简单一步到位，相比于联合内固定，可大大缩短手术时间。同时，由于切口较小、手术部位和手术时间缩短导致单枚髓内钉组术中出血量也大大减少。这在本研究和以往研究中都得到证实[10]。在临床上，单枚髓内钉固定相较于联合内固定，手术费用低，对患者而言，也更容易容易接受。

图2 患者，男，42岁，车祸致左股骨颈合并股骨干骨折

之前研究认为，对于股骨颈移位患者，单一髓内钉固定股骨干合并股骨颈骨折容易造成股骨颈骨不连或坏死，更倾向于联合内固定[11-13]。但本研究发现两组患者骨折愈合效果和评分相近，且未出现股骨颈骨不连或坏死现象，这可能与手术时先对股骨颈进行临时固定有关。虽然，本研究发现两者术后膝关节痛发生率相近，但单枚髓内钉组其他并发症远高于联合内固定组，其中股骨干延迟愈合发生率为7.9%，与以往报道相近[14-19]。值得一提的是，本研究发现大部分并发症发生在股骨颈移位的患者中，Boulton等[2]认为，并发症发生的原因与骨折治疗方式、骨折的外伤原因、术后指导方案等不同有关。可见，在本研究中，造成上述现象的主要原因与手术方式差异有关，在有股骨颈移位时，单一髓内钉固定术后并发症更易发生。

通过比对实验结果、两种手术方式的优劣及手术经验，本研究推荐按照骨折的类型来选择合理的固定方式。对于骨折相对稳定的患者，如股骨颈为GardenⅠ、Ⅱ型，股骨干为B1、B2型或可以通过简单的牵引能够到达到复位效果的患者，可以优先考虑使用单枚髓内钉；而对于骨折不稳定或复杂移位的患者，如股骨颈为GardenⅢ、Ⅳ型，股骨干为复杂移位明显的患者，为减少延迟愈合、骨不连等风险，推荐使用股骨远端逆向髓内钉联合股骨颈空心拉力螺钉固定。值得注意的是，联合固定时第一时间要确保股骨颈的解剖学复位和坚强固定，可通过中间骨块置入操控钢针协助复位，必要时可采用髋关节前侧切口直视下复位股骨颈；另外，充分的术前准备工作及术后及时有效的康复训练对于患者的功能恢复具有重要意义。

本研究样本量较小，若要明确各种手术方式的优缺点，还需多中心大样本的临床研究。且本研究为回顾性研究，以后可以进行前瞻性队列研究，把握各手术的适应证和禁忌证，为患者提供最优的手术方案。

综上所述，两者手术方式对于股骨干联合股骨颈骨折均有效，但在有股骨颈移位时，更推荐联合内固定治疗，可减少并发症的发生。