关节镜下治疗肩袖钙化性肌腱炎的临床疗效研究*

陈康 陆伟朱伟民欧阳侃 彭亮权 柳海峰 李皓 冯文哲 李瑛 许鉴 钟名金

（深圳大学第一附属医院深圳市第二人民医院运动医学科，广东深圳518000）

肩袖钙化性肌腱炎（calcifying tendinitis）是导致肩关节疼痛的常见疾病之一，病因尚不明确，有文献报道[1]，可能与肌腱的血液灌注不足有关，肌腱变性后钙盐沉积引起炎症反应，最终导致肩关节明显疼痛、活动受限，严重影响生活质量。90%患者保守治疗后效果明显，病程呈自限性，钙化灶吸收较好；对于保守治疗无效的患者，关节镜下钙化灶清除是有效的治疗方法[2]。2010年1月至2015年10月，我院对43例钙化性肌腱炎患者采用关节镜治疗，效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者43例，男18例，女25例；年龄40～78岁，平均（56±7.2）岁；右肩27例，左肩16例；病程3个月至5年，平均1.5年。所有患者无肩关节外伤及感染病史。排除既往肩关节手术史或X线片上存在肩关节骨关节炎的患者。所有患者术前均进行了至少3个月的保守治疗，但仍存在肩痛。其中35例夜间痛明显，严重影响睡眠，且病变部位压痛明显，肩关节活动受限。术前1 d肩关节正位X线、三维CT扫描可显示肩袖钙化灶的位置、大小（图1）。钙化灶位于肩袖表面19例，冈上肌腱内13例，冈上、冈下肌腱交界7例，冈下肌腱内4例。

图1 术前1 d X线（A）、三维CT（B）结果

1.2 功能评估

所有患者术前均在门诊进行美国肩与肘协会（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）功能评分、Constant-Murley评分、视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）疼痛评分、肩关节前屈上举、外旋活动度及满意度评估。术后2周、4周、2个月、末次门诊随访时，再行上述功能评估。

1.3 手术方法

全身及臂丛麻醉后，患者取沙滩椅位，术前标记肩峰、肩锁关节、关节镜手术入路。从后入路置入关节镜，常规检查盂肱关节。病灶部位肩袖的关节面侧可见充血红肿的“草莓斑”，即冈上肌腱钙化病灶沉积部位，本组中12例出现“草莓斑”（图2A）。在此处插入腰穿针，通过针芯穿入一根PDS线到关节腔内，标记冈上肌腱的钙化部位，以便在肩峰下间隙定位钙化病灶（图2B）。将关节镜从后入路插入到肩峰下间隙，并建立外侧工作入路，用刨削刀、射频等离子刀清理肩峰下间隙内增生充血的滑膜、滑囊组织，寻找到标记的位置并清除钙化病灶（图3A、3B）。如果冈上肌腱关节面无法确诊病灶，则自疼痛最明显处的标记点插入硬膜外针，向冈上肌腱内多点刺入，直到观察有牙膏状的钙化物漏出到肩峰下间隙，再用刨刀将病灶清除干净（图3C）。常规行肩袖射频清理，彻底清除钙化病灶后探查肩袖肌腱的缺损情况，大多数情况下不须修补；若肩袖全层撕裂且宽度超过1.5 cm，则进行肩袖缝合修补。术中取出部分滑囊组织及肌腱中沉着物组织进行病理检查。

图2 “草莓斑”（A）及腰穿针定位（B）

1.4 术后处理及康复

早期局部冰敷，常规静脉注射镇痛药或口服非甾体抗炎药物3～5 d。单纯行钙化灶关节清理，术后第1天即可指导肩关节主被动活动锻炼；若行肩袖缝合术，术后第1天可指导肩关节被动活动锻炼，术后4周逐渐开始主动活动锻炼，同时肩关节支具保护固定6～8周。

1.5 统计学分析

数据通过SPSS 22.0软件分析，术前及术后各项评分数据行配对t检验，结果以均数±标准差表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者手术时间平均为（50.5±7.6）min，未发生感染、血管神经损伤等并发症。术后2 d复查X线及CT，仅2例有少量钙化灶残留，41例病灶完全消失（图4）。随访时间16～44个月，平均（22.3±6.9）个月。术前、术后（2周、4周、2个月及末次随访时）VAS评分、Constant-Murley评分、ASES评分比较差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。2例术后残留钙化灶者，钙化灶分别于术后4、10个月消失。43例患者均恢复日常生活及运动。

3 讨论

肩袖钙化性肌腱炎占肩关节疼痛的7%，尤以冈上肌腱的发病最为常见[3]。有文献报道[4]，90%的患者经保守治疗后效果明显，包括口服非甾体类抗炎药物、局部激素封闭治疗、体外冲击波疗法等。对于肩部疼痛持续存在、经正规保守治疗6个月以上无效、明显影响正常工作及生活，应考虑手术治疗。开放手术创伤大、并发症较多、康复慢。随着关节镜技术的发展，微创条件下对钙化灶清除已逐渐引起人们的重视。关节镜手术的优点在于手术创伤小、病灶清除彻底及术后恢复快，而且避免了开放手术对三角肌的损害，是目前治疗肩袖钙化性肌腱炎的首选方式[5,6]。

图3 镜下钙化灶

图4 术后2 d X线（A）、三维CT（B）结果

术中对钙化灶的定位是操作难点，大多数情况下是靠经验定位，找出“草莓斑”及钙化物的膨胀部位。最近Sigg等[7]在术前用超声导丝定位钙化灶，定位安全快捷，明显节约手术时间。本组研究中，12例肩袖关节面出现典型“草莓斑”，26例有钙化物膨胀部位，5例无明显直接征象，需依据术前X线、CT提示钙化灶的位置，腰穿针穿刺探查。

许多学者认为手术治疗钙化性肩袖炎应将钙化灶彻底清除，但对此问题仍存争议[8]。Seil等[9]认为关节镜清理术残留的钙化物可逐渐被吸收，对最终疗效无明显影响。本组有2例术后残留少量钙沉积物，但术后早期疼痛症状显著缓解，术后4、10个月钙化灶分别吸收。这可能是因为局部干预导致病变部位的微环境发生变化从而使残留病灶逐渐吸收[10]。尽管少量残留病灶可以逐渐吸收，术中仍然应当尽量完全清除钙化灶，但需注意保护肩袖组织，不要过度增加肩袖损伤。对于肩峰增生者，术中常规行肩峰成形术，以减少肩袖损伤的发生率。贺业腾等[11]提出术中可顺纤维方向清理钙化灶，尽可能避免肩袖全层损伤，相比钙化灶的彻底清除，保留肩袖的完整性更重要。相关文献报道[12,13]，通过比较两组保留肩袖与不保留肩袖，治疗效果无明显差异；而且保留肩袖组具有手术方式简单、创伤小、恢复快等优点。对于肩袖组织连续性遭到破坏，Porcellini等[14]主张对关节清理术后有肩袖薄弱的患者行缝合修补，对损伤滑囊面直径超过1.5 cm或厚度超过1/2的患者应进行肩袖修补以防进一步撕裂。

本研究中13例病灶清除后肩袖缺损直径＜1.0 cm，关节面肩袖组织的连续性均保持完整，故未行肩袖修补。30例病灶清除后肩袖缺损直径＞1.5 cm，术中行相应肩袖修补；其中21例为中度撕裂（1～3 cm），术中采用单排及缝合桥技术修复，9例清理病灶后肩袖撕裂较大（3～5 cm），则采用双排技术缝合修补。

综上所述，关节镜下清理钙化灶具有创伤小、术后恢复快，术后随访治疗效果满意，是目前安全有效的治疗方式。

表1 手术前后VAS评分、ASES评分及Constant-Murley评分结果（±s，分）

表1 手术前后VAS评分、ASES评分及Constant-Murley评分结果（±s，分）

注：术后随访与术前相比，P＜0.05；t值：末次随访时与术前相比；VAS：视觉模拟评分法（visual analogue scale）；ASES：美国肩与肘协会（American Shoulder and Elbow Surgeons）

P值＜0.05＜0.05＜0.05评分VAS疼痛评分ASES功能评分Constant-Murley评分术前7.4±1.8 50.4±9.7 45.5±7.2术后2周4.6±1.5 63.4±7.2 55.3±6.1术后4周3.2±1.1 73.4±6.1 70.3±5.3术后2个月2.4±1.3 78.4±4.4 77.3±5.5末次随访1.6±1.2 85.7±4.7 84.4±4.8 t值55.63 45.63 49.53