肺癌伴脊柱转移癌的外科治疗疗效分析

韦学昌刘晓锋叶青刘频

（1.平煤神马医疗集团总医院脊柱骨科，河南平顶山467000；2.荆州市第一人民医院骨科，湖北荆州434008）

脊柱是肿瘤骨转移最常见的部位，10%～30%的癌症患者会出现脊柱转移，而近些年，脊椎转移癌的发病率持续增加[1-3]。现针对脊柱转移癌常用的治疗方式包括手术、放疗、化疗及癌痛姑息治疗等。当脊椎转移癌出现疼痛、神经功能障碍和生物力学不稳定等症状时，常需要借助手术进行干预[4-6]。这类患者手术的目的是减少神经功能缺损，改善疼痛并重建脊柱稳定性，从而提高患者的生活质量。既往将脊柱转移癌作为整体进行研究，或按部位来源进行分类研究，均肯定了手术在脊柱转移癌中的疗效，然而，对于特异性肿瘤而言，临床手术是否能真正起作用仍未可知[7-9]。如肺癌，呈溶骨性表现，是脊柱转移癌常见的原发肿瘤来源，目前针对手术治疗肺癌脊柱转移癌的研究尚少，故有必要探讨上述来源肿瘤的手术疗效[10]。本研究拟探讨手术对肺癌脊柱转移癌患者预后的影响，旨在为临床治疗肺癌脊柱转移癌提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2011年12月至2014年12月荆州市第一人民医院收治的48例因肺癌发生脊柱转移的患者。男27例，女21例，年龄38～64岁，平均（54.7±8.2）岁。临床症状主要包括：下肢肌力减退43例（89.6%），大、小便功能障碍30例（62.5%），疼痛39例（81.3%）。术前影像学检查发现肿瘤转移侵犯脊柱单节段37例（77.1%），双节段7例（14.6%），三节段及以上4例（8.3%）。Tomita分型Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型7例，Ⅳ型10例，Ⅴ型11例，Ⅵ型10例，Ⅶ型5例。

纳入标准：①经病理确诊为脊柱转移癌；②原发肿瘤为肺癌；③预计生存时间＞6个月；④存在神经受压，神经功能进行性减退；⑤影像学及临床症状表现为脊柱不稳定者；⑥经放、化疗无效或复发者。排除标准：①合并其他部位原发性肿瘤及其他类型脊柱转移癌；②随访过程中因非肿瘤因素死亡或随访资料不全者；③合并其他重要脏器疾病或严重基础疾病不能耐受手术者。所有患者均获得知情同意。

1.2 术前准备

所有患者术前禁食12 h，禁饮10 h，留置锁穿针（颈椎前路手术留置股穿针）。所有患者手术前进行抗生素皮肤敏感试验，术前常规备血，术前30 min静脉滴注抗生素，术中超过3 h追加抗生素1次。

1.3 手术方式的选择

充分考虑患者的临床症状，结合影像学表现，同时参考Tomita分型，为患者选择相对合理的手术方式。

1.3.1 前路椎体肿瘤切除术：本研究将Tomita分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的患者以及部分肿瘤转移灶发生在间室内的Ⅳ型和Ⅴ型患者行前路椎体肿瘤切除术，共12例。

1.3.2 后路椎板减压联合椎体成形术：本研究将Tomi⁃ta分型Ⅵ型、Ⅶ型的患者以及部分肿瘤转移灶发生在间室外或者存在跳跃病灶的Ⅳ型和Ⅴ型患者行后路椎体肿瘤切除术，共26例。

术中根据肿瘤累及脊髓情况切除肿瘤病变，应用钛网植入或人工椎体植入辅助前路钢板或前路钉-棒系统内固定术。术中行后路椎板减压，应用椎弓根钉-棒内固定系统重建脊柱稳定性，跳跃病灶应用椎体成形术。

1.3.3 前后路联合脊柱肿瘤切除术：本研究将部分To⁃mita分型Ⅳ型、Ⅴ型的患者以及肿瘤转移灶位于间室外，神经根症状明显的患者行前后路联合脊柱肿瘤切除术，共10例。先行后路切除椎弓根及附件病灶，应用椎弓根钉-棒内固定系统重建脊柱稳定性；再行前路切除椎体病灶，植入钛网或人工椎体。

1.4 术后处理

对所有患者常规术后每6 h进行轴线翻身，术后使用抗生素2 d，术后1周内使用激素并逐渐减少剂量、使用甘露醇脱水以及营养神经的药物。部分患者根据实际情况，联合多种辅助手段，综合治疗肿瘤。其中17例患者采用联合放疗，44例患者采用联合化疗，16例患者对靶向药物敏感且联合靶向药物治疗，23例患者采用联合内分泌治疗。

1.5 观察记录指标及随访

记录患者手术时间、术中出血量及术中输血量、并发症发生及处理情况。对本组48例患者进行为期3年的随访，首次随访为术后3个月，之后每隔3个月门诊随访1次，持续2年，而后每6个月门诊随访1次，持续1年。终点事件为：患者因肿瘤原因死亡。应用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Frankel分级、EORTCQLQ-C30评分对患者术前及术后3个月疼痛情况、脊髓损伤情况、生活质量进行评估，并记录患者术前及术后3个月二便情况。

1.6 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析。手术时间、术中出血量、术中输血量、VAS评分、EORTC⁃QLQ-C30评分经统计学分析均符合正态分布，以均数±标准差的形式表示。采用Kaplan-Meier法对肺癌脊柱转移癌患者进行生存分析并绘制生存曲线。采用t检验比较患者术前与术后3个月VAS评分、EORTCQLQ-C30评分；采用χ2检验比较术前与术后3个月二便情况；采用Mann-Whitney U检验比较患者术前与术后3个月Frankel分级。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

48例患者均成功完成手术，无一例术中死亡，术中未出现危及生命或可能留下后遗症的紧急情况。手术时间为210～435 min，平均（267.9±106.1）min；术中出血量为260～4300 ml，平均（1050.6±253.9）ml；术中输血量为200～4500 ml，平均（826.5±291.4）ml。

2.2 患者术后生存情况

随访结束时，本组患者失访4例，另有4例患者至随访结束尚未出现终点事件，余40例患者均于随访过程中出现终点事件。生存曲线（图1）显示，本组肺癌伴脊柱转移癌患者中位生存时间为9个月（95%CI:5.689～12.311），1、2、3 年累积生存率分别为34.7%、18.8%、14.1%。

图1 肺癌脊柱转移癌患者生存曲线

2.3 术前与术后3个月临床疗效比较

本组患者术后3个月的VAS评分、EORTCQLQC30评分、二便障碍发生率均低于术前，Frankel分级优于术前，且差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.4 并发症及处理

术后共5例（10.4%）患者出现并发症。其中3例患者术中发生少量骨水泥外漏，但术后并未出现临床症状；另1例患者因转移灶在颈椎，手术后出现声嘶伴吞咽困难；还有1例患者术后出现短暂性的足底麻木。以上患者均予以地塞米松抗炎联合甘露醇降颅压治疗后症状缓解。其余患者术中及随访期间未见明显并发症。

3 讨论

骨骼是晚期乳腺癌、肺癌、肾癌、甲状腺癌等实体肿瘤最易侵犯的部位之一，它在肺癌中发生率为30%～40%[11,12]。而其中影响最大的则是脊柱转移肿瘤，因其转移灶可压迫脊髓造成脊髓压迫症，其导致的神经系统损伤会严重降低患者的生活质量并增加死亡风险[13]。而肺癌是目前我国死亡率居于榜首的癌症，且为脊柱转移高发的肿瘤[14,15]。故优化这类患病人群的脊柱转移癌治疗方法意义重大。目前虽然治疗脊柱转移癌的方法多种多样且趋于个体化（如放化疗、手术、类固醇乃至镇痛药），手术仍然是其主要的治疗方法[16]。总体来看，手术治疗疗效确切，且往往立竿见影，但对于肺癌患者的具体疗效尚未明确。

手术治疗的目的是减轻疼痛、提高功能稳定性、改善患者生活质量以及延长生存时间。其中尽可能地延长生存时间是重要的目标及疗效评价的指标之一。Park等[17]对50例原发为非小细胞肺癌并且合并转移性脊髓压迫症的脊柱转移癌患者（这些患者均已产生神经系统功能障碍并接受手术治疗）进行了调查随访，结果显示患者中位生存时间仅5.2个月，且术前神经损伤程度、术后生存质量评分以及术后行走状态均是生存时间的独立影响因素。本组48例肺癌伴脊柱转移患者的临床资料分析显示其中位生存时间为9个月，较Park等的研究结果长，笔者分析因该团队的入组患者均已出现一定程度的脊髓压迫症状，造成神经功能损伤从而影响预后，进而导致手术疗效下降和生存时间较短，并且该团队也认为神经损伤程度是预后的独立影响因素。这也提示尽早实施手术有利于手术疗效的提高和患者预后的改善。另外，临床对于这种患者的预后评估应当考虑充分，在选择治疗方案时也应权衡生存时间。

现如今，治疗不仅仅单纯注重延长生命，患者的生活质量也越来越多的进入医师选择治疗方案的考虑范畴。所以生存预后已经不是评判治疗方法疗效的唯一指标，尤其是骨转移患者的疗效评估，更加需从多方面考虑。Fehlings等[19]对142例脊柱转移癌伴转移性硬膜外脊髓压迫症的患者进行了术后随访和回顾性分析，结果发现术后6个月患者的运动情况得到了显著改善，术后神经、疼痛和运动功能均有持续恢复，且术后并发症发生率仅为10%。另外，Choi等[20]对922例脊柱转移癌接受手术的患者进行了前瞻性研究，结果显示，患者VAS评分、生活质量评分和Karnofsky机体功能评分均在手术后短时间内显著上升，且生存时间2年以上的患者持续改善，但有约25%的患者出现了术后的全身不良反应。以上研究结果均提示手术治疗能够显著而持续的改善脊柱转移癌患者疼痛、机体运动功能、神经功能以及生活质量。本研究结果则显示原发癌为肺癌的患者术后生活质量、疼痛指数、二便情况以及脊髓损伤情况都得到了显著改善。这与以上研究结果相一致。故手术治疗的疗效确切，从改善生活质量方面来说，临床应当建议这类患者尽早实施脊柱手术。尽管并发症的发生在脊柱手术中较高且风险性更大，但随着术式的改良和手术技术的提高，这一风险可被降到最低，对于患者来说总体收益应当更大，故手术疗法在有症状的肺癌脊柱转移癌患者中值得推荐。

表1 肺癌脊柱转移癌患者术前与术后3个月临床疗效比较

本组病例资料主要来自荆州市第一人民医院住院患者临床资料，未进行多中心、大样本的调查研究，可能对结论的普适性有一定影响。故仍然需要涉及多个医学中心的更大样本调查，以获得更准确的生存情况并更加精确具体地分析手术的疗效。另外，当前外科手术中不断追求微创，以期通过最小的创伤给患者带来最大的受益，其中注射骨水泥填充在溶骨性骨转移癌破坏椎体或椎体病理性压缩骨折中应用较广，其在缓解脊柱转移癌患者腰背痛效果显著。未来应用研究可以关注该方面，单独应用或与开放手术联合使用均具有较好的疗效。

综上所述，本研究认为手术治疗肺癌伴脊柱转移患者的疗效显著。临床治疗中应当建议患者尽早进行手术治疗，以期获得最大疗效并最大程度延长生存时间，改善生活质量。手术治疗值得在临床上合理选择应用。