示指指固有动脉穿支皮瓣修复示指皮肤缺损35例

2015-04-05祁庆彬,杨杰,王鹏等

实用临床医药杂志 2015年15期

关键词：疗效

祁庆彬, 杨杰, 王鹏, 张伟, 许会敏, 曹文宏

(河北省廊坊市人民医院手显微外科, 河北廊坊, 065000)

关键词:穿支皮瓣; 示指; 指固有动脉; 疗效

各种工伤、生活伤及车祸等导致的手部皮肤软组织缺损是较为常见的[1]。其治疗方法很多，各有优缺点。由于手的解剖结构复杂，功能又具有特殊性，患者对手术的要求不仅局限于修复，而且要求功能及美观[2-4]。本院2011年12月—2013年6月对各种原因所致的示指皮肤软组织缺损采用了示指指固有动脉穿支皮瓣修复，取得了较好的治疗效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本组共35例患者，男26例，女9例:年龄在17～52岁。损伤原因有玻璃、电锯等多种原因；其中示指指腹缺损30例，示指背侧及甲床缺损2例，示指桡侧及尺侧缺损3例，创面面积为4.0 cm×2.5 cm～2.0 cm×1.0 cm, 同时伴有指骨、肌腱外露。伤后至手术时间为1～5 h; 根据示指皮肤缺损的部位，分别采用示指尺侧或桡侧指固有动脉背侧穿支皮瓣修复，皮瓣切取面积为4.5 cm×3.0 cm～2.5 cm×1.5 cm。

1.2　手术方法

臂丛神经阻滞麻醉下，抬高患肢，不驱血，上止血带。皮瓣设计: ① 示指桡侧指固有动脉穿支皮瓣：蒂的旋转点在示指掌指关节远端或近端，近指间关节远端、近端及远指间关节的近端的桡背侧，筋膜蒂宽0.8～1.2 cm, 切取面可以是第2掌骨桡侧皮肤及示指的近节及中节的指背皮肤，旋转点与受区之间直接切开，将皮瓣转移至受区创面，皮蒂宽约0.5～1.2 cm; ② 示指尺侧指动脉穿支皮瓣：蒂的旋转点在示指近指间关节远端、近端及远指间关节的近端的尺背侧，筋膜蒂宽0.8～1.2 cm, 切取面可以示指的近节及中节的指背皮肤，旋转点与受区之间皮肤切开，皮蒂宽0.5～1.2 cm。皮瓣切取：根据创面设计皮瓣，设计的皮瓣略大于创面，按设计线切开皮瓣皮缘，并向两边游离，尽量用锐刀切开浅筋膜并结扎静脉，然后切开深筋膜，由腱周组织或第1骨间肌肌膜浅层向远端掀起，皮神经于近端锐刀切断，筋膜蒂宽1.0～1.5 cm, 旋转点与受区之间直接切开皮肤，并由浅筋膜向两侧剥离约0.5 cm, 皮蒂宽约0.5～1.0 cm。所设计皮瓣面积应比受区创面大0.5 cm左右，最大切取面积不宜超过4.5 cm×3.0 cm, 最好以4 cm×2 cm为宜，如供区缝合张力较高则取皮植皮，防止瘢痕挛缩，皮神经能吻合的给予吻合，促进神经感觉恢复。

2结果

术后6例皮瓣出现张力高，有散在张力性水泡，颜色暗红，静脉危象发生，皮瓣供血尚可，给予抬高患肢，拆除部分缝合线及甘露醇等脱水药物等对症治疗，皮瓣无坏死，皮缘局部愈合差，但是皮瓣全部成活，术后3个月有9例患者要求行皮瓣修整。随访时间为3～6个月，平均为4个月，皮瓣色泽、质地良好，指腹饱满，皮肤弹性好，耐磨，示指功能恢复良好，皮瓣两点辨别觉为4～6 mm，手功能按手指关节活动度(ATM)法评定：优28指(80%)，良5指(14.2%), 可3指(0.05%), 优良率为94%[7]，供区无明显瘢痕挛缩，无功能受限。

3讨论

手部生理神经组织解剖结构特别精细，且其结构功能完整而复杂。手部皮肤软组织缺失在临床较为常见，且常会因皮肤缺损而暴露出血管、神经以及骨骼等，不宜采用植皮手术治疗，临床多予以皮瓣修复手术。皮瓣是由皮肤及皮下组织构成，既有血液运输的作用，又能自由移动，能取得更好地治疗效果。手是人重要的劳动器官，手指皮肤缺损后的功能恢复具有相当重要的临床意义。多年来，国内外医学学者们创造了多种手术修复方法，但均很难达到完美修复。国内有学者行指背逆行岛状皮瓣手术进行示指皮肤缺损修复，由于术中不带神经，患者术后感觉功能恢复效果不理想。目前临床常用的邻指皮瓣示指皮肤缺损修复术，该皮瓣蒂部可转方向，因此术后成活率较高，手指固定牢固，有利于患者术后功能恢复；并且手术操作简单、价格低廉，手术并发症较少，对于创面较小的皮肤缺损较为适用。但邻指皮瓣皮肤缺损修复术两指相对固定，不利于患者示指术后的功能锻炼，油漆创面较大皮肤缺损，存在一定的局限性，术后易遗留手部瘢痕问题。在实施邻指皮瓣进行示指皮肤缺损修复时，需尽量使用最近距离皮瓣，并选择带蒂皮瓣，降低手术风险，取得最大治疗效果。

随着医学技术的发展，示指指固有动脉背侧穿支皮瓣(TDAPFIA)在手部损伤修复中的应用广泛，国内临床开展该术治疗示指皮肤缺损起始于上世纪70年代，正逐步发展成熟。TDAPFIA是显微外科皮瓣移植手术近年来的新发展，其符合组织移植“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则，示指双侧指固有动脉于掌指关节及指间关节部位，均有向背侧发出的穿支[5-6], 位置恒定，不损伤指固有动脉，依靠指固有动脉的穿支(包括穿静脉及穿动脉)营养皮瓣，解剖较恒定，手术成功率高，临床上传统的修复示指方法有V-Y推进[7-8]、腹部、指动脉逆行岛状、交臂及邻指皮瓣[9]等，各有优缺点。在整个手部皮肤缺损皮瓣修复术中的皮瓣选取是至关重要的，直接影响患者术后的手部感觉、功能恢复和手指美观程度。国外医学研究[10]发现，TDAPFIA治疗手部缺损具有和邻指皮瓣修复术相当的疗效，且手术步骤相似。作者体会到TDAPFIA术皮瓣设计时应比创面略大，以减轻皮瓣与受区缝合时的张力，优先覆盖骨质及肌腱组织，皮瓣宽度小于2.5 cm可直接缝合，无需植皮，本组皮瓣供区和受区都在手部，同一个麻醉和消毒区域就可以完成，手术创伤小；皮瓣质地、外形及色泽与受区皮肤接近，皮瓣成活后与局部皮肤颜色一致，外形美观，且具备手部皮肤耐磨的特点,符合现代整形外科原则。

TDAPFIA术的优点如下: ① 该术式手术操作简单，并且手术安全性高; ② 该术式修复无需牺牲相关的主要血管或者是神经; ③ 无需进行二期断蒂，有利于患者术后早期功能锻炼，避免术后发生肌腱粘连以及关节僵直等并发症; ④ 术后皮瓣感觉功能恢复快速有效[11]; ⑤ 供区面积、血管蒂以及旋转弧均具有优势，对各类指腹皮肤缺损修复手术均适用[12]。本研究结果显示，术后35例患者皮瓣全部成活，随访示指外观满意，功能无明显受限，手功能ATM优良率高达94%。因此，作者认为TDAPFIA术能修复创面，患者术后感觉恢复良好，是可供选择的治疗示指皮肤缺损的最佳方法之一。

参考文献

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