经皮椎弓根钉和经椎旁肌间隙入路椎弓根钉系统治疗单节段胸腰椎骨折的临床疗效比较

单辉强 李翀 尹毅黄伟 邬亚明 金晔

（昆山市第一人民医院脊柱外科，江苏昆山215300）

单节段胸腰椎骨折是脊柱外科常见疾病，手术趋于微创化。切开复位椎弓根钉棒系统内固定，由于术中广泛的剥离肌肉使其失神经支配，术中出血多且术后局部疼痛持续，因此患者对治疗结果不十分满意[1]。若能取得相同效果同时又减少手术带来的损伤是临床追求的方向[2]。经皮椎弓根钉和经椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉系统，这两种方法治疗胸腰椎椎体骨折既能达到恢复脊柱高度和稳定性的效果，又有手术创伤小、出血量少等优点[3-6]。两种方法现都广泛应用于临床，但两种手术方式的疗效优劣尚不明确。本研究选择我科2014年5月至2017年12月收治的胸腰段单个椎体压缩性骨折且无神经症状的72例患者，比较这两种方法治疗该疾病的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者共72例，男42例，女30例，年龄23～61岁，平均（41.2±15.1）岁；爆裂性骨折13例，压缩性骨折59例。其中经椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉系统组41例（椎旁肌组），经皮椎弓根螺钉组31例（经皮组）。纳入标准：①轻度爆裂性骨折，椎体后缘骨块突入椎管1/2以下，同时没有脊髓压迫症状；②单纯压缩性骨折，前柱高度压缩2/3以下；③受伤至手术时间不超过2周；④均为单节段椎体骨折，无其他部位骨折及损伤，随访≥6个月。排除标准：①胸腰椎骨折脱位，椎管受压明显，有神经受压症状；②骨质疏松明显；③有明确手术禁忌证。骨折部位：T11 12例，T12 23例，L1 29例，L2 8例。受伤原因：高处坠落伤13例，交通事故伤28例，摔伤31例。两组患者在性别构成、年龄、术前VAS评分、Oswestry功能障碍指数、伤椎椎体前缘高度百分比、术前后凸Cobb角等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者术前基线资料相关指标比较

1.2 手术方法

术前完善X线、CT检查，明确诊断，必要时行MRI，主要明确骨折的节段、类型以及椎管受压的程度。术前患者给予腰背部垫高，依靠体位进行初次复位。全身麻醉下，患者取俯卧位，胸腹部悬空。纵向牵引，联合双掌向前加力按压直接顶推骨折椎体棘突进行骨折的切皮前复位。所有手术均由同组医师完成。

经皮组：用4枚克氏针在“C”型臂X线机正位透视下标记骨折椎体及上下2个相邻椎体体表投影的6个椎弓根部，标记经皮椎弓根螺钉入口。空心穿刺针经椎弓根穿刺，置入导针，沿导针置入多级穿刺扩张套筒，在“C”型臂X线机监视下拧入椎弓根螺钉。经肌间将预弯后的矫形固定棒与椎弓根螺钉临时固定，撑开矫正骨折椎体后凸畸形，以恢复椎体及椎间隙的正常高度。最后拧紧固定钉棒结合部顶丝螺帽，透视证实伤椎高度恢复、骨折复位满意后，常规冲洗止血缝合，无需留置引流。典型病例见图1。

图1 患者，男，42岁，L1椎体压缩性骨折，行经皮椎弓根钉内固定术

经椎旁肌组：“C”型臂X线机侧位透视下定位骨折椎体，并做体表标记。以骨折椎体为中心，向上下各延伸一个椎体长度作后正中纵形切口，依次切开患者的皮肤、皮下组织，深至胸（腰）部的背筋膜层处，沿棘突两侧纵向切开胸（腰）背筋膜，提起筋膜找到两侧的多裂肌以及最长肌的肌间隙，并从肌间隙钝性分离进入暴露上关节突，经由横突定位法或“人”字嵴置入椎弓根螺钉，上下椎置入固定椎弓根钉，伤椎置入万向椎弓根钉，根据脊柱生理曲度轻度过弯连接棒后置入，首先锁紧固定伤椎，以其作为支点，根据伤椎压缩情况撑开器撑开复位后锁紧固定上下椎，透视证实伤椎高度恢复、骨折复位满意后，常规冲洗止血缝合，留置单侧引流管。典型病例见图2。

1.3 术后处理及随访评估

经椎旁肌组术后24～48 h拔除引流管，所有病例术后常规应用抗生素24 h，适当行腰背肌功能锻炼，5～7 d后佩戴支具下床功能锻炼，10～12 d后拆线，10～12周后去除支具，定期复查了解骨折椎体高度丢失情况和内固定稳定情况。

1.4 评价指标

1.4.1 围手术期观察指标：包括切口长度、手术时间、术中及术后出血量（微创内固定组的引流量以伤口渗出浸湿一块纱布为20 ml计算）、术中透视次数、住院天数、术后切口愈合情况及并发症等，经皮组切口长度为所有切口长度相加之和。

1.4.2 影像学参数比较：①矢状位后凸Cobb角：于侧位X线片分别作伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体下终板线的垂直线，两垂直线的交角即为矢状面后凸Cobb角。测量术前、术后1周的后凸Cobb角，并计算矫正率=（术前Cobb角-术后Cobb角）/术前Cobb角×100%；②测量术前、术后1周伤椎椎体前缘高度百分比（伤椎椎体前缘高度百分比=伤椎椎体前缘高度/伤椎椎体后缘高度×100%）；③测量椎体复位后再丢失高度值：术后6个月与术后1周伤椎椎体高度差值。

1.4.3 疼痛及功能评分：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）评估术后1周及6个月的疼痛情况，采用Oswestry功能障碍指数评估术后6个月的功能情况。

1.5 统计学分析

使用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图2 患者，女，50岁，L2椎体压缩性骨折，行经椎旁肌间隙入路椎弓根钉棒内固定术

2 结果

两组患者均获得门诊随访，随访时间6～12个月，所有患者均未出现神经损伤、术后感染、内固定松动、断裂等并发症。术后切口均无感染及愈合不良等并发症。

2.1 围手术期观察指标

两组相比，椎旁肌组的优势在于手术时间少于经皮组、术中透视次数明显少于经皮组；经皮组的优势在于术中、术后出血量以及住院天数明显少于椎旁肌组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。椎旁肌组的切口长度虽然略长于经皮组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 影像学参数比较

与术前相比，两组患者的伤椎椎体前缘高度百分比术后1周均明显改善。椎旁肌组术后1周后凸Cobb角矫正率和伤椎椎体前缘高度百分比优于经皮组，同时椎体复位后再丢失高度值也少于经皮组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 疼痛及功能评分

两组患者的术后VAS评分和Oswestry功能障碍指数评分与术前相比均明显降低。经皮组术后1周VAS评分明显低于椎旁肌组，差异有统计学意义（P＜0.05），但经皮组术后6个月VAS评分和Oswestry功能障碍指数评分仅稍低于椎旁肌组，二者差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术中及术后相关指标比较（±s）

表2 两组患者术中及术后相关指标比较（±s）

注：△与另一组比较，P＜0.05

项目切口长度（cm）手术时间（min）术中出血量（ml）术后出血量（ml）术中透视次数（次）住院天数（d）后凸Cobb角矫正率（%）术后伤椎椎体前缘高度百分比（%）椎体复位后再丢失高度值（mm）Oswestry功能障碍指数术后1周VAS评分（分）术后6个月VAS评分（分）（n=41）9.11±1.12 56.2±9.0 51.2±17.5△50.0±20.4△5.2±3.8 14.0±1.3△88.0±7.3△92.5±4.7△0.9±1.6 7.0±0.4 3.7±0.7△1.9±0.9（n=31）8.95±1.03 71.4±7.3△25.6±16.8 21.4±21.5 45.4±10.9△10.5±0.8 81.4±6.8 85.8±6.3 1.7±1.2△6.9±0.4 2.2±0.6 1.8±0.9椎旁肌组 经皮组

3 讨论

目前，临床中广泛使用开放手术椎弓根螺钉内固定进行治疗胸腰椎骨折[7,8]，但缺点在于手术需要对椎体附近肌肉进行大范围剥离、牵拉，对椎旁肌造成损伤，术后患者有肌肉萎缩、肌力降低等并发症，严重影响患者的预后[9-11]。随着脊柱外科器械及技术的发展，微创治疗成为脊柱外科医师近年来提倡的新技术。经皮椎弓根技术和经椎旁肌间隙入路是目前脊柱后路手术中常用的两种微创技术，这两种手术方式均有效避免了对多裂肌的剥离、牵拉损伤，避免了对脊柱后方韧带复合体的损伤，以及对椎间小关节突关节的损伤。国内外有较多学者采用经皮椎弓根钉内固定系统治疗胸腰椎骨折，取得了良好效果[12]，并通过与传统切开复位椎弓根钉棒固定方法的比较，得出经皮椎弓根钉技术有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短、术后并发症少、操作准确、矫正效果确切等优点[13-15]。同时也有较多文献报道表明，椎旁肌间隙入路的手术时间、术中出血量及术后引流量少于传统入路组，术后患者腰背痛缓解较快，腰背肌功能较好[16,17]。这两种方法都较传统后正中入路有明显的优势，也都符合微创理念。该研究中两组病例的术中及术后出血量均较文献中传统后正中入路明显减少，但经皮组术中及术后出血量、住院天数、术后1周VAS评分均低于椎旁肌组，提示经皮组患者手术创伤更小、术后早期康复更快。两组病例的术后6个月VAS评分、Oswestry功能障碍指数评分无明显差异提示两种手术方式远期功能恢复均较好并且遗留慢性腰背痛少。同时两组病例的切口长度相差无几，均容易被患者所接受。

经皮组主要通过术中“C”型臂X线机透视监护和微创手术器械进行手术操作，故穿刺置入椎弓根钉和穿棒操作过程较椎旁肌组手术直视下操作的难度加大，因此需要更多的手术时间和更多的术中透视监护，需要手术医师具有一定的解剖影像学基础和微创操作经验，尤其在早期病例中[18]。而经椎旁肌间隙入路置钉方式与传统后正中入路差别不大，手术医师上手较为容易。在本研究中椎旁肌组手术时间、术中透视次数明显少于经皮组也与此相符。但随着手术医师微创手术经验的积累，经皮椎弓根钉手术的手术时间和术中透视次数会逐渐减少。根据笔者的经验，在熟练掌握经皮穿刺椎体成形术（PVP和PKP）的基础上，手术操作经皮椎弓根钉可以很快上手，减少手术时间和术中透视次数。

目前国内外使用微创椎弓根钉主要以经皮Sex⁃tant椎弓根钉内固定系统为代表，其主要特征是椎弓根钉为空心万向钉，其连接棒折弯幅度已固定。李方财等[19]认为，尽管Sextant脊柱微创系统提供了内固定纵向撑开和压缩的辅助器械，但由于其可操作的行程较短，单纯依赖器械操作很难达到脊柱骨折的复位要求。目前国内外仍没有用于微创的操作灵活且具有强力撑开的撑开复位器械，伤椎复位主要依靠体位复位。本研究中两组病例的术后伤椎椎体前缘高度百分比均恢复到85%以上，与术前相比均达到复位要求，但经皮组后凸Cobb角矫正率、术后伤椎椎体前缘高度百分比低于椎旁肌组说明常规椎弓根钉棒系统复位效果更佳。同时Sextant系统采用的6枚椎弓根螺钉均为万向螺钉，与常规4枚固定椎弓根钉和2枚伤椎万向椎弓根钉相比，6枚万向螺钉设计缺乏坚强的刚性连接，容易导致钉棒连接失效，维持伤椎椎体前缘高度方面不如常规椎弓根钉棒系统。在本研究中术后半年经皮组伤椎椎体复位后再丢失高度值高于椎旁肌组与此相符，说明经皮椎弓根钉棒系统在负重后维持力学稳定的效果比传统椎弓根钉棒系统略有不足。随着新的经皮椎弓根系统的出现和手术复位器械的不断发展，术中椎体复位效果和维持椎体高度方面也会不断提升。

总之，经皮椎弓根钉和经椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉系统两种方法治疗无神经症状无需椎管减压的单节段胸腰椎骨折都符合微创理念，具有手术创伤小，患者恢复快，术后遗留腰背痛较少的优点，都可获得较好的临床疗效。经皮椎弓根螺钉手术创伤更小、术后早期康复更快，但相对于经椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉系统需要更长的手术时间和更多的X线辐射，椎体复位效果和维持椎体高度也稍逊，同时手术操作要求相对更高。这两种方法在临床工作中可灵活掌握，经椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉系统更适用于初学者、基层医院和椎体压缩程度较高的患者，经皮椎弓根钉更适用于有一定微创手术经验的医师和椎体压缩程度相对较轻的患者。对有神经症状需行椎管减压的单节段胸腰椎骨折选择传统后正中入路更为适宜。