运用直接节段多频生物电阻抗技术评估血液透析患者肌肉质量

张家隆

维持性血液透析患者容量超负荷是临床的常见问题，发生率较高。容量超负荷与左心室肥厚、左心室舒张末期直径增加、血管内皮功能紊乱、高血压、血管剪切应力升高等密切相关[1-2]。因此，长时间容量超负荷患者常可出现多种严重的心血管并发症，包括心肌纤维化、恶性心律失常等等，最后可引起心脏扩大，心力衰竭，严重影响患者的生存质量，增加患者的死亡率。因此，如何监测尿毒症患者干体质量，对其采取积极干预，是我们目前急需解决的问题。以往在临床工作中，对透析患者干体质量的评估主要通过临床症状观察，体格检查包括血压测定，实验室检查主要包括BNP检测等等来进行，医务人员的主观判断占绝大多数比例，缺乏普遍适用的指标，对医生的经验提出较高的要求[2-3]。直接节段多频生物电阻抗分析方法(direct segmental multi-frequency bioimpedance analysis，DSM-BIA)根据人体组织不同的电阻抗能准确测定机体细胞外液量[4]，从而辅助判断患者的干体质量，在临床中运用广泛，但是由于其并无统一的标准，目前尚不明确患者的年龄、性别等因素对测定结果的影响，因此需要探讨其对维持性血液透析患者干体质量评价的准确性。本次研究中，我们将应用DSM-BIA对维持性血液透析患者干体质量进行评价，探讨其临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集我院2017年1月至6月行规律血透3个月以上的非住院患者40例，记录患者的年龄、性别、原发病，并测量身高。本次研究患者的纳入标准：①年龄＞18岁。②每周透析2～3次，4 h/次，透析液流速为500 mL/min，血流速度为200～250 mL/min。抗凝剂为普通肝素或低分子肝素，血管通路为自体动静脉内瘘。③所有患者均签署知情同意书。排除标准：①近3个月内发生急性感染的患者。②患者伴有心功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、消化性溃疡和恶性肿瘤。③合并自身免疫性疾病。④患者体内置入支架、起搏器等金属物体或器械。本次研究中入组患者共40例，其中男28例(70.00%)，女12例(30.00%)，平均年龄(54.04±8.73)岁。患者原发病为慢性肾炎25例(62.50%)，糖尿病肾病8例 (20.00%)，高血压肾病6例 (15.00%)，间质性肾炎1例(2.50%)。

1.2 研究方法

1.2.1 采用DSM-BIA评估维持性血液透析患者机体成分 40例患者均于透析前后分别使用Biaspace Inbody 720，Korea人体成分分析仪评价其干体质量，测量时采用“整体踝-腕关节测量法”测定患者的细胞外液量(extracellular water，ECW)和身体水分总量(total body water，TBW)，比较透析前后ECW和TBW数值，计算其下降率。受试者平卧5～10 min，手臂向前伸直，与躯干保持约15°夹角，将电极连接患者的手背、腕部、足背和踝部等肢体背侧，开始测量并记录数据。

1.2.2 维持性血液透析患者血浆N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平测定 在透析前及透析3个月后测定血浆NT-proBNP的水平，采用电化学发光法，测定仪器为E-601型全自动免疫分析仪。

1.2.3 维持性血液透析患者居家收缩压测定非透析日让患者早中晚各静坐5 min后对其血压进行测量，将3次结果记录下来，当天的血压为3次平均值，连续记录1周，居家收缩压(home-SBP)为1周测量结果的平均值。

1.2.4 依据DSM-BIA的检查结果判断患者是否存在肌肉质量减少 AWGS推荐的身高校正的四肢骨骼肌指数(appendicular skeletal muscle mass/height2，ASM/ht2)作为评价肌肉质量减少的指标，ASM/ht2＝四肢骨骼肌质量/身高2。AWGS推荐的肌肉质量减少截点为，BIA法：男性7.0 kg/m2，女性5.7 kg/m2。研究中则依据此标准，评价血液透析患者是否出现肌肉质量减少，进而诊断维持性血液透析患者肌少症。

1.2.5 统计学处理 采用SPSS 19.0进行统计学分析，平均年龄、孕次、超声造影表现及参数与CDFI参数用()表示，采用单因素方差t检验；病理诊断结果率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DSM-BIA法测定患者透析前后容量负荷比较 采用DSM-BIA法测定维持性血液透析患者机体成分，测定患者的TBW和ECW。结果表明，透析后患者的TBW和ECW均有所降低(P＜0.05)，而男、女患者的TBW和ECW比较，差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 DSM-BIA法测定患者透析前后容量负荷比较() 单位：%

表1 DSM-BIA法测定患者透析前后容量负荷比较() 单位：%

注：与透析前比较，*P＜0.05。

项目 男(n＝28)女(n＝12)透析前 透析后 透析前 透析后TBW 65.36±4.24 53.53±4.29* 66.28±4.37 55.78±4.52*ECW/TBW 29.37±3.22 26.21±3.12* 27.51±3.05 25.20±3.18*

2.2 患者透析前后NT-proBNP、home-SBP水平比较 测定维持性血液透析患者透析前后NT-proBNP和home-SBP水平，发现透析后男、女患者的NT-proBNP、home-SBP均明显降低 (P＜0.05)，但男、女患者的NT-proBNP、home-SBP比较，差异无统计学意义(P＞0.05，表2)。

表2 患者透析前后NT-proBNP、home-SBP水平比较()

表2 患者透析前后NT-proBNP、home-SBP水平比较()

注：与透析前相比，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa。

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2.3 患者透析前后DSM-BIS法对持续血液透析患者肌少症的检出率比较 采用DSM-BIS法研究发现，透析前，男、女患者的肌少症检出率分别为10例(35.70%)、6例(50.00%)；透析后男、女患者的肌少症检出率分别为2例(7.14%)、1例(8.33%)(P＜0.05)，但男、女患者肌少症的检出率比较，差异无统计学意义(P＞0.05，表3)。

表3 患者透析前后DSM-BIS法对持续血液透析患者肌少症的检出率比较[n(%)]

3 讨论

慢性肾衰竭患者常有水钠潴留、容量负荷增加，可引起心肌重构，心肌纤维化等变化，随后引起心力衰竭、恶性心律失常等致死性心血管疾病[5]，因此在这类患者诊治过程中，应当积极的干预容量负荷过重等相关问题，而持续血液透析则是慢性肾衰竭患者治疗的重要方案[6]。通过持续血液透析，慢性肾衰竭患者能够在一定程度上达到容量平衡状态，尽量减缓患者出现心血管疾病等并发症的时间，改善患者的生活质量和远期预后[7]。

目前对于持续血液透析患者的容量负荷评价多集中于临床症状、体征、辅助检查结果等方面，缺乏统一的标准[8]。临床医生在判断患者是否达到干体质量的过程中，主要通过个人的临床经验做出决断。如患者是否有气促、食欲良好与否等症状，患者体质量是否逐步减少直至稳定，患者血压是否较透析前有所降低，患者双下肢水肿等外周水肿是否有所改善等体征，患者透析前后BNP检测结果是否有改变等等，都是目前常用的判断患者容量负荷的依据[9-10]。患者外周水肿明显时，其组织间隙的液体已增加4～5 L，虽然特异性较高，但敏感性较为欠缺，难以及时反映患者的容量负荷[11]。本次研究期望能够通过DSM-BIA法判断患者容量负荷，为持续血液透析患者的治疗提供依据。

DSM-BIA法在临床上运用广泛，常用于检测人体成分。在实际应用中，其具有便携、安全、非侵入性等特点[12]。由于人体内不同组织存在明显的导电性差异，因此可通过这一原理来测定人体成分的含量，检测患者的ECW，进而评价患者的干体质量及容量负荷。ECW是透析患者多余体液聚集的主要场所，血液透析清除的多余水分主要是ECW，容量负荷过重的患者ECW较高，患者常表现为外周水肿明显，血压较高，心功能不全，心力衰竭等等；相反，血液透析已达干体质量的患者表现为ECW较低，常表现为血压较低，恶心呕吐等等。因此我们在研究中检测患者ECW水平的同时还检测了患者的home-SBP水平。研究表明，在患者的ECW水平较低时，患者的home-SBP也明显降低，二者间具有一致性[2，13]，这与我们临床中所观察的一致。

NT-proBNP是心脏容量负荷和压力负荷增高时由心室肌细胞分泌脑钠肽N端片段，可用于评估心脏收缩功能、舒张功能以及心室壁节段运动的协调性，具有较高的敏感性和阴性预测值[14-15]。慢性肾衰早期，患者即可出现BNP水平的动态改变，提示患者可有心血管事件发生的危险。BNP能够反映患者心功能和容量负荷的变化，当心室容量负荷增加和心肌缺血等发生时，心室肌细胞合成和分泌NT-proBNP增多；而当患者在持续血液透析容量负荷减轻，达到干体质量后，患者的NT-proBNP则有所下降。本研究表明，在患者ECW和ECW/TBW明显下降时，患者的NT-proBNP也明显下降，这与以往研究相一致[12-13]，进一步表明DSM-BIA法能够用于评估血液透析患者容量负荷。本次研究同时比较了DSM-BIA法对不同性别的持续血液透析患者容量负荷评估的价值，研究中发现DSM-BIA法测定ECW和ECW/TBW，可用于判断不同性别的持续血液透析患者容量负荷，男、女患者的ECW和ECW/TBW之间差异无统计学意义。

目前持续血液透析患者肌少症尚未得到足够的重视，其发病机制不甚明确，治疗方案不详，疗效不理想，增加了患者死亡率。有研究表明[16]，在50岁以上的持续血液透析患者中，男性患者肌少症的发生率约为37.0%，女性患者肌少症的发生率约为29.3%。另有一项探讨肌少症危险因素的研究中发现，采用BIS法，肌少症的发病率为45.5%，男性患者的发病率为40%，也明显高于女性患者的5.5%[16-17]。本研究在透析前，男、女患者的肌肉质量减少检出率分别为35.70%、50.00%，明显高于透析后男、女患者的7.14%、8.33%，与之结果有所不一致，考虑到本次研究中样本量较少，需在今后的研究中增加入组患者例数提高结果准确度。

综上所述，在评估持续血液透析患者干体质量的过程中，使用DSM-BIA法方便可靠，能够较为准确的评价患者的容量负荷及干体质量。如能在临床实际应用过程中，充分结合home-SBP和NT-proBNP结果，将能有效判断持续血液透析患者的干体质量，对制定个体化治疗方案具有重要应用价值。