对不同超声血流信号的子宫瘢痕妊娠患者进行子宫动脉栓塞术联合清宫术的效果对比

张雪刚，顾 星，黄华平，梁向华

（1.昆山市第一人民医院妇科，江苏 昆山 215300；2.启东市人民医院妇产科，江苏 启东 226200）

子宫瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy,CSP）属于一种特殊类型的异位妊娠（ectopic pregrnancy,EP）。目前，临床上对子宫瘢痕妊娠的发病机制尚未完全明确。子宫瘢痕妊娠患者极易因子宫破裂发生大出血等严重的并发症，可危及其生命[1-2]。目前，临床上对子宫瘢痕妊娠患者进行治疗的原则是为其合理安全地终止妊娠。子宫动脉栓塞术联合清宫术是临床上为子宫瘢痕妊娠患者终止妊娠的常用方法。此术式具有安全性高、疗效好等优势。但是，部分子宫瘢痕妊娠患者在接受子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗后，易发大出血等严重的并发症[3-4]。相关的研究报道中称，在对子宫瘢痕妊娠患者进行超声检查时，若其孕囊或包块及肌层间有丰富的滋养细胞超声血流信号，表示滋养细胞血管在其肌层中广泛分布，在对此类患者进行子宫动脉栓塞术联合清宫术时，其出血量较大[5-6]。本次研究主要对比对不同超声血流信号的子宫瘢痕妊娠患者进行子宫动脉栓塞术联合清宫术的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象为2012年7月至2018年2月期间在昆山市第一人民医院和启东市人民医院进行子宫动脉栓塞术联合清宫术的120例子宫瘢痕妊娠患者。这120例患者均有完整的超声影像资料。按照Adler半定量分级法将这120例患者分为少量血流组和血流丰富组，将其中Adler半定量分级法为0级和1级的51例患者作为少量血流组，将其中Adler半定量分级法为2级和3级的69例患者作为血流丰富组。两组患者的年龄、孕次、产次、进行人工流产的次数、进行剖宫产的次数、停经的时长、入院时初始β-HCG（β-人绒毛膜促性腺激素）的水平及术前β-HCG的水平、临床症状、进行影像学检查的结果（包括孕囊生长类型、胚胎心搏及包块的直径＞6 cm的例数、包块的平均直径、孕囊距浆膜层肌层的平均厚度）等一般资料相比，P＞0.05，具有可比性。详见表1。

1.2 纳入标准与排除标准

本次研究对象的纳入标准是：1）患者的病情符合子宫瘢痕妊娠的相关诊断标准[6]，经术后病理诊断后，被确诊为子宫瘢痕妊娠。2）患者首次发生子宫瘢痕妊娠。3）在参与本次研究前，患者未接受过子宫瘢痕妊娠的治疗。其排除标准是：1）双胎妊娠或多胎妊娠的女性。2）非首次出现子宫瘢痕妊娠的女性。3）合并有血液系统疾病（如凝血功能异常）的患者。4）宫颈的长度及形态出现异常的患者。

表1 两组患者一般资料的比较

1.3 研究方法

对两组患者均进行双侧子宫动脉栓塞术和清宫术，方法是：1）对患者进行双侧子宫动脉栓塞术的方法是：⑴对患者进行术前准备，然后对其进行局部麻醉。⑵在DSA-X光机的引导下，采用Seldinger术对患者的右侧股动脉进行穿刺，为其置入5 F导管鞘，通过导管鞘将4 F超滑导管送至其子宫的动脉，再以1.5 ml/s的速率为其注射4 ml的造影剂并进行同步摄影，随后再缓慢地为其注射25 mg的甲氨蝶呤，注射完毕后再次为其输注适量的明胶海绵（艾丽康，规格为710μm），然后通过造影观察其子宫动脉是否栓塞成功。按同样的方法对患者子宫对侧的动脉进行栓塞术。⑶手术完成后，为患者拔除导管，在对其穿刺点进行15 min的压迫止血后，对其穿刺处进行加压包扎。⑷术后，对患者的双下肢进行12 h的伸直位制动处理，并在其穿刺点处放置500 g的盐袋进行加压处理。叮嘱患者卧床休息24 h，同时密切观察其生命体征。2）对患者进行清宫术的方法是：⑴在对患者进行子宫动脉栓塞术后的24～72 h内，在超声仪的引导下通过宫腔镜对其进行清宫术，彻底清除其瘢痕病灶。⑵在进行清宫术时，手术操作者要最大限度地减少卵圆钳进出患者子宫的次数，以免损伤其子宫壁。⑶在进行手术的过程中，若出现较大的出血点，可对其进行电凝止血。⑷在确认患者的病灶清除完毕后，退出宫腔镜，并将取下的病灶组织送检，以确定其孕囊是否全部清除。

1.4 观察指标

观察两组患者治疗的成功率、各项临床指标及其术中与术后相关并发症的发生率。1）治疗成功：对患者进行病理组织活检后证实其孕囊全部清除，在术中与术后其均未发生不可控的大出血事件。2）临床指标包括术中的出血量、住院的时间、β-HCG水平恢复正常的时间和术后阴道流血的时长等。3）术中与术后相关并发症包括子宫穿孔、膀胱损伤、发热、臀部及下肢疼痛、恶心呕吐等。

1.5 统计学分析

将本次研究中的数据录入到SPSS19.0软件中进行处理，年龄、孕次、产次、进行人工流产的次数、进行剖宫产的次数、停经的时长、入院时初始β-HCG的水平及术前β-HCG的水平等计量资料用（±s）表示，采用t检验，临床症状、术中与术后相关并发症的发生率等计数资料用%表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项临床指标的比较

经过治疗，两组患者治疗的成功率均为100%。与血流丰富组患者相比，少量血流组患者术中的出血量更少，其住院的时间、术后β-HCG水平恢复正常的时间和术后阴道流血的时长均更短，P＜0.05。详见表2。

表2 两组患者临床指标的比较（±s ）

表2 两组患者临床指标的比较（±s ）

组别 术中的出血量（ml） 住院的时间（d） 术后β-HCG水平恢复正常的时间（d） 术后阴道流血的时长（d）少量血流组 60.47±14.25 3.16±0.62 35.08±6.12 10.51±4.06丰富血流组 259.25±183.66 8.40±1.91 72.79±12.68 47.85±5.92 t值 7.703 18.853 19.602 38.784 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者术中与术后相关并发症发生率的比较

术中，两组患者均未发生子宫穿孔、膀胱损伤等严重的并发症；术后，两组患者发热、臀部及下肢疼痛、恶心呕吐、肝损伤、白细胞减少等并发症的发生率相比，P＞0.05。所有患者的术后并发症经对症治疗后均得到缓解，未影响其进行治疗的进程。详见表3。

表3 两组患者术中与术后相关并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

子宫瘢痕妊娠患者瘢痕处的肌层极为薄弱且无蜕膜组织，其孕囊的绒毛组织极易植入肌层并形成丰富的滋养血流。此病患者子宫瘢痕组织的收缩能力相对较差，故其瘢痕处一旦发生出血便极难被控制[7]。目前，临床上对子宫瘢痕妊娠患者主要是进行子宫动脉栓塞术联合清宫术。用此术式对子宫瘢痕妊娠患者进行治疗的效果显著。但在临床实践中，仍有部分子宫瘢痕妊娠患者在接受子宫动脉栓塞术联合清宫术的术中与术后会发生难以控制的出血事件[8]。有研究表明，接受子宫动脉栓塞术联合清宫术的子宫瘢痕妊娠患者是否会发生大出血等不良事件，与其病灶的大小及类型、病灶处残余肌层的厚度、病灶处是否存在丰富的滋养血流等因素有关。李康宁等[9]的研究表明，根据超声血流信号对接受子宫动脉栓塞术联合清宫术的子宫瘢痕妊娠患者进行术中及术后出血风险评估，可有效地减少其大出血等不良事件的发生。超声血流信号分级是反映新生血管密度的重要影像学指标，子宫瘢痕妊娠患者超声血流信号的分级可在一定程度上反映其病灶内部的血管发生破裂的风险。高血流分级的子宫瘢痕妊娠患者，其新生血管的密度越高，其病灶内部血管发生破裂的风险也越大[10-11]。但是，目前临床上对不同超声血流信号的子宫瘢痕妊娠患者进行子宫动脉栓塞术联合清宫术的疗效报道极少。本次研究的结果显示，经过治疗，两组患者治疗的成功率均为100%。与血流丰富组患者相比，少量血流组患者术中的出血量更少，其住院的时间、术后β-HCG水平恢复正常的时间和术后阴道流血的时长均更短，P＜0.05。两组患者术中及术后相关并发症的发生率相比，P＞0.05。此研究结果与陈清华等[12]的研究结果相似。陈清华等[12]的研究表明，用超声评分的方式对接受妊娠终止术的子宫瘢痕妊娠患者进行预后评估时，可将孕囊或包块与肌层间显示丰富滋养细胞的超声血流信号纳入到赋分指标，其分值与其术中的出血量、住院的时间、术中及术后并发症发生率呈正相关。但是，有研究表明，超声血流信号分级为半定量分级指标，此指标易受到主观因素的干扰。因此，对不同超声血流信号的子宫瘢痕妊娠患者进行子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗的效果仍有极大的深入探究空间。相关的研究表明，在对子宫瘢痕妊娠患者进行子宫动脉栓塞术联合清宫术时，应重视其超声血流信号的评估结果，为有丰富超声血流信号的患者制定好相应的应对措施，以最大限度地减少其大出血等不良事件的发生[13-15]。

综上所述，与超声少量血流信号的子宫瘢痕妊娠患者相比，超声血流信号丰富的子宫瘢痕妊娠患者在进行子宫动脉栓塞术联合清宫术时发生出血的风险更高，其术后恢复的速度更慢。因此，可将超声血流信号作为对宫瘢痕妊娠患者进行子宫动脉栓塞术联合清宫术的手术风险和疗效的评价指标。