离体肾转运器在供肾保护功能评估的临床应用＊

罗文峰，李新长，徐志丹，丁利民，罗来邦，张友福，龙成美，杨华

(江西省人民医院器官移植科，南昌 330008)

目前全球供肾日益短缺，公民逝世后器官捐献(donation after citizensdeath，DCD)供肾在临床上应用日益增多。离体肾转运器（LifePort）是一种用于供肾低温机械灌注的仪器，目前国外尸体供肾低温保存主要有两种方法，第一种是静态冷保存法，即用肾保存液灌注供肾后，将供肾浸泡在肾保存液中，并置于冰内保存；第二种是机械低温灌注法，即在用肾保存液灌注供肾后，将供肾血管与灌注机械连接，灌注机械持续的将低温保存液泵入供肾中，从而实现供肾低温保存[1]。LifePort是目前在欧美广泛使用的肾低温灌注机械，国内目前尸体供肾保存基本都是采用静态冷保存法，LifePort的应用报道较少。与传统的低温静态冷藏保存法相比，低温持续灌注的方法更能减轻供肾的缺血再灌注损伤，改善供肾质量，降低术后移植肾DGF的发生率，我院2013年1月至2017年12月间16例DCD供肾采用LifePort灌注保存，取得初步临床经验，现报告如下。

1 方法与资料

1.1 入组标准 ⑴DCD供肾；⑵供者年龄≥18岁，＜60岁；⑶热缺血时间＜20min；⑷冷缺血时间＜36h；⑸供者低血压(收缩压＜60mmHg)时间＜4h；⑹受者年龄≥18岁，＜65岁；⑺受者为首次肾移植，且PRA为阴性；

1.2 排除标准 ⑴双侧供肾有多支动脉，无法应用LifePort肾转运器保存；⑵供肾为独肾；⑶供者有乙肝、丙肝、梅毒、HIV等病原体感染；⑷单侧或双侧供肾有结石、结核、炎症和肿瘤等原发病；⑸受者为再次肾移植，或多器官联合移植患者；⑹受者在移植后一周内死亡；⑺受者为孕妇或哺乳期妇女，或有精神疾病。

1.3 供肾者一般资料 16例DCD供者全部为自愿捐献遗体，并通过医院伦理委员会讨论及省红十字会协调，依据《中国心脏死亡器官捐献工作指南（第2版）》实施捐献获取供肾，其中C-Ⅱ类7例，C-Ⅲ类9例，年龄37-60岁，体质量指数为（20±3）kg/m2。供者原发病分别为颅脑损伤4例，自发性脑出血11例，脑瘤并脑干功能衰竭1例。捐献时供者血肌酐为（88.9±4.8）μmol/L，供肾热缺血时间（9.4±2.1）min，冷缺血时间（6.5±1.3）h。 受者体重指数12.4～23.3kg/m2，平均（17.5±1.9）kg/m2；ABO 血型相符，受者HLA错配1-3个，淋巴细胞毒交叉配型3.3%-9.2%，平均（4.1±1.2）%，群体反应性抗体均为阴性。手术方法：常规将移植肾置于髂窝，移植肾动静脉分别与髂外动静脉行端侧吻合，移植肾动脉与髂内动脉端端吻合，移植肾输尿管与受者膀胱行隧道式吻合。

1.4 供肾保存方法 在获取DCD供肾后，将一对供肾分离、修整，分入两组。试验组应用LifePort进行DCD供肾低温机械灌注保存，对照组应用常规的静态保存法进行供肾保存，两组冷保存时间相差不超过2h。根据供肾保存方法不同分为两组：⑴LifePort组：16例，采用LifePort保存，保存时间为4-10h；⑵采用常规低温静态保组：16例采用常规低温静态保存，保存时间为1-6h。

1.5 术后免疫抑制方案 患者术中用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）诱导后，术后2-3d待肌酐降至300umol/L以下时加用他克莫司 （FK506，普乐可复），FK506 起始剂量为 0.15mg/（Kg·d），以后根据血药浓度调整剂量，FK506血药浓度控制在5-10ng/L；术后当天开始服用吗替麦考酚酯胶囊（MMF，骁悉）1.5g/d。术中及术后2d均使用甲强龙500mg/d，术后第3d改服强的松50mg/d，以后逐渐减量，每3d减10mg，递减至10mg/d维持。术后出现急性排斥反应时，先用甲强龙500mg/d连续冲击治疗3d，对加速性急性排斥反应和甲强龙治疗无效的顽固性急性排斥反应，应用ATG 25-50mg/d，连用5-7d。

1.6 临床主要观察指标 DCD供肾移植术后第1、7、21d血肌酐水平、移植肾功能恢复延迟（DGF）发生率、急性排斥反应（AR）发生率，受者平均住院时间。

1.7 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件建立数据库进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 传统静态冷保存法与LifePort灌注保存指标比较（±s）

表1 传统静态冷保存法与LifePort灌注保存指标比较（±s）

注：①与②比较，P＜0.05。

指标 1d血肌酐水平(umol/L)7d 21d DGF发生率(%) （AR）发生率(%) 受者平均住院时间(d)传统静态冷保存法LifePort灌注保存722.33±212.56①532.24±171.61②192.34±123.21①104.56±101.64②98.56±11.28①58.26±5.67②36.34 13.21 29.32 8.63 21.23± 4.65①16.67± 3.81②

2 结果

2.1 两组供者一般临床资料的比较 两组在供者年龄、供肾获取前肌酐值及冷、热缺血时间方面相比较基本相同，无统计学意义。

2.2 传统静态冷保存法与LifePort灌注保存结果比较 LifePort灌注保存与传统静态冷保存法结果比较，供肾移植术后第1、7、21d血肌酐水平下降更明显(P＜0.05，见表 1)，LifePort灌注保存组在术后1周血肌酐基本接近正常。移植肾功能恢复延迟（DGF）发生率、急性排斥反应（AR）发生率明显降低(P＜0.05，见表 1)，LifePort灌注保存组对比传统静态冷保存法下降约2/3。受者平均住院时间明显缩短(P＜0.05，见表 1)。

3 讨论

目前全球供肾日益短缺，DCD供肾在临床上应用日益增多，自2015年以来，我国司法来源供肾已全面禁止，目前我国积极开展DCD供肾移植，当前DCD供肾获取之前均存在因供体全身血流动力学不稳定，内环境紊乱等引起组织缺氧、酸中毒、细胞间稳态的破坏、炎性通路的大量激活造成供肾功能不同程度的损害，供肾质量较司法途径、亲属活体来源差[2，3]，国内外研究表明，DCD供肾术后移植肾功能恢复延迟（DGF）的发生率显著高于传统的尸体供肾[4]。此外许多研究表明DGF会显著增加术后急性排斥反应的发生率，并可能降低移植肾的长期存活率，同时显著延长患者的住院时间和治疗费用[5-7]。目前已有研究表明LifePort肾转运器进行供肾低温保存可以显著改善DCD供肾质量，减少术后DGF的发生率[8]。

LifePort主要是通过机械连续运转将外界有效低温灌注液灌注到供肾中，使移植肾血管保持通畅，降低肾脏灌注阻力，为肾脏提供营养物质，并将肾脏低温保存时所产生的代谢产物转运出去，同时通过连续的灌注，清除肾脏微小血管内残存微血栓、代谢产物和毒素，改善肾内微循环，保持肾脏细胞活性[9]。

LifePort灌注保存与传统静态冷保存法结果比较，供肾移植术后第1、7、21d血肌酐水平下降更明显(P＜0.05，见表1)，LifePort灌注保存组在术后1周血肌酐基本接近正常。LifePort组移植肾功能恢复时间明显短于静态冷藏组 (P＜0．05)。说明应用LifePort灌注保存有利于DCD供肾移植功能的早期恢复。

LifePort灌注保存与传统静态冷保存法结果比较，移植肾功能恢复延迟（DGF）发生率、急性排斥反应（AR）发生率明显降低(P＜0.05，见表 1)，从表 1可以看出，LifePort灌注保存组对比传统静态冷保存法下降约2/3。采用传统静态冷藏保存的DCD供肾移植受者的DGF发生率可高达40%[10]，而采用LifePort灌注保存DCD供肾，能显著降低受者的DGF发生率[11]。本研究中，对比分析16例应用LifePort低温持续机械灌注保存和16例采用传统静态冷藏保存后的DCD供肾移植，术后DGF发生率分别为36.34%和13.21%，差异有统计学意义(P＜0.05)。证实应用LifePort灌注保存可以明显减少DCD供肾移植受者的DGF发生率，这与上述文献研究结果一致，受者平均住院时间明显缩短(P＜0.05，见表1)，大部分受者术后2周左右即可出院，保持门诊随访；

目前国家正全力推动公民死后自愿捐献器官，在各级卫生行政部门和红十字会的大力协助下，近年来公民死后捐赠器官的例数大幅度增加，DCD供肾数量也相应快速增长。可以预见未来几年中，DCD供肾都将持续快速增长。如何在肾移植术前对DCD供肾质量进行快速准确评估，改善DCD供肾质量，减少术后DGF发生率，进一步改善DCD肾移植的预后，是目前肾移植领域有待解决的问题。目前我们在DCD供肾移植工作中应用LifePort取得了良好的临床效果和初步的临床经验，该成果将有助于改善DCD供肾质量，减少术后DGF、AR发生率，缩短患者住院时间，提高DCD肾移植的远期疗效，具有广阔的临床应用前景和良好的社会经济效益，但本研究开展例数尚少，随着今后移植工作深入开展过程中，还有待于我们进一步研究及总结。