马克思主义社会系统观下我国社会医疗保险制度衔接研究

魏梦娟

（上海工程技术大学，上海 201620）

一、相关概念界定

1.马克思主义社会系统观。事物是不断运动和发展的，作为其存在方式的系统也是运动着的、发展着的。构成系统体的各要素之间不断相互作用、相互优化的过程就是事物的发展。人类社会也是由各种不同的要素构成的，各要素之间相互碰撞作用成具有社会功能的系统整体。马克思主义社会系统观从三个方面诠释了时间和空间里运动着的人类社会，其社会系统观认为，研究人类社会应基于社会整体观、社会结构观、社会层次观的视角。

2.社会医疗保险制度。1998年，由人社保主管我国建立了城镇职工医疗保险制度，旨在保障在城镇工作人群的基本医疗需求。2003年，由卫生部主管，我国建立了新型农村合作医疗保险制度，为广大农村地区居民提供基础医疗服务。2007年，由人社部主管，我国建立了城镇居民医疗保险制度，旨在保障在城镇居住、未与企业有劳动关系、未纳入新型农村合作医疗保险制度的人群的基本医疗服务需求。2012年，为防止居民因为疾病而导致生活陷入困境，我国联合多个部门建立了城乡居民大病保险制度。2014年，我国户籍制度改革，不再区分农业户口和城镇户口。随着新户籍制度的运行，我国有关部门于2016年将我国新型农村合作医疗制度与城乡居民医疗保险制度整合成为城乡居民养老保险制度。至此，我国社会医疗保险制度体系包括城乡居民医疗保险制度、城乡居民大病保险制度、城镇职工医疗保险制度。新时代下，我国社会医疗保险制度是政府、社会、个人共担责任，以保障人民基本医疗服务需求为底线，以公平、正义、共享为原则进行社会医疗资源再分配的制度。

3.制度衔接。制度衔接不是基于某个地区社会医疗保险制度的内部衔接和跨地区的社会医疗保险制度衔接的简单加总，而是基于整个社会和社会医疗保险制度的自我发展的基础上的相互作用。

二、马克思主义社会系统观下我国社会医疗保险制度衔接的政策目标分析

刘文华、白宁（2018）认为，既有文献给出的政策建议以及为政府所采纳的改革方案，均属于就事论事、零零碎碎、适应反应性的制度微调，零碎性的制度调整缺乏方向性和连贯性，过渡性的制度安排为改革框定了路径，设置了限制，一方面导致了医保碎片化的自我强化，另一方面也为医保去碎片化增添了新的障碍。

我国处于经济高速发展的新时代，人民无论处于哪个年龄阶段，医疗服务的需求都不可避免，我国社会医疗保险制度的衔接问题阻碍了人口流动，不利于社会的发展。社会医疗保险制度与其他社会制度的衔接、社会医疗保险制度内部衔接将有利于我国建立统一的社会医疗保险制度，有利于社会医疗服务规模经济的形成，有利于人民健康的全面发展。

三、马克思主义社会系统观下我国社会医疗保险制度运行现状

我国是一个相对议政合一的国家，一项制度的顶层设计与具体的实施细则都与地方政府的经济发展、文化背景息息相关，显然我国政府职能体系条块分割的特点是我国制度碎片化的重要原因之一，这种制度碎片化的现象在社会医疗保险制度领域尤为显著。

1.政府职能交叉重叠与缺位并存。社会医疗保险制度由社保、卫生、民政、财政等多个部门参与管理，形成多头管理的局，政府部门的职能交叉重叠与缺位并存，各种医疗政面保险形式缺乏统一规划与协调，并出现管理真空地带（宋占军，2018）。以我国现阶段在各地试点的与社会医疗保险密切相关的长期护理保险制度的具体实施为例，仅就上海地区而言，长期护理保险从申请需求统一评估到享受到长期护理保险的待遇至少要通过市医保办、市发展改革委、市民政局、市卫生计生委、市财政局、区医保办、市社会保险事业管理中心、市医疗保险事业管理中心、区医保中心、市医保监督检查十个政府部门，职能部门具体职责的重复设置会导致政府行政效率低下和长期护理保险制度的有效实施。

2.医保、生育、工伤、长护险联系密切的险种之间未建立衔接机制。基于全生命周期的视角，每个人从出生到死亡都有生病需要接受医学治疗的风险，在现代医学中，医学治疗只是恢复健康的起点，后期要完全康复融入社会需要长期的医疗护理和社会支持。医疗、生育、工伤、长期护理背后的风险并不是孤立的，将其限制在各自的险种范围内且未进行机制的衔接会降低各种险种的效用。每个人在不同年龄阶段对上述风险的承担程度不同，需要的社会保险的构成比例也是不同的，各险种之间不能相互协调和转换会降低人们参保的积极性，人民的积极性不高会导致各险种基金的支付风险。

四、马克思主义社会系统观下我国社会医疗保险制度衔接存在的问题

1.社会整体观下我国社会医疗保险制度衔接存在的问题及原因分析。社会整体观认为，我国社会医疗保险制度与我国所处的时代背景有关，不能只孤立地去研究社会保险制度。我国医疗管理系统中的信息不对称以及不共享导致重复参保的情况屡见不鲜。在我国医疗资源紧缺的现状下，整个医疗信息系统的信息不对称不仅使得财政负担过重，也造成了医疗资源的浪费。

2.社会结构观下我国社会医疗保险制度衔接存在的问题及原因分析。社会结构观认为，我国社会医疗保险制度与其他制度是相互作用、共同发展的。在社会保险领域，医养结合只是将医疗服务与养老服务的供给进行整合，并未将制度层面的养老保险、医疗保险的保费缴纳、参保范围、待遇支付水平进行协调。在社会保障范围内，医疗转项救助、医疗保险、医疗福利之间未进行制度的衔接，导致有相应待遇重复支付的情况出现。

3.社会层次观下我国社会医疗保险制度存在的问题及原因分析。社会层次观认为，社会系统有不同子系统，不同层次的子系统有不同的功能。政府与市场作为具有不同属性的社会系统的子系统发挥着不同的功能。在政府与市场形成合作伙伴的模式中，政府的财政支付能力与社会供给的评估都未进行政策衔接，不能有效监督政府的采购行为与社会供给的公共服务或产品的质量。

五、马克思主义社会系统观下我国社会医疗保险制度衔接路径设计

1.促进经济、信息共享和医疗服务供给的发展。经济的发展是我国社会医疗保险制度运行的基础，健康良好的社会经济环境会有利于社会医疗保险基金筹集规模、筹集范围、筹集层次的提升。反过来，社会医疗保险基金的保值与增值也将有利于人员的流动，也会进一步促进经济的发展。在社会医疗服务的供给层面，一方面要解决医疗费用的问题，另一方面要解决医疗服务供给的问题。然而，医疗信息的高度私密性导致医疗信息的共享程度很低，不同地区和不同医疗机构之间为了确保诊断治疗符合程序化的规定，无形中浪费了医疗资源。应建立社会医疗保险统一管理平台，以提高社会医疗保险统筹层次和监管医疗行为为制度衔接路径的目标，在不违反法律与道德的基础上提高信息共享程度，以此为基础为参保人提供更方便快捷的高质量的医疗服务。

2.以长期护理保险为纽带促进社会医疗保险的发展。就长期护理保险本身而言，其不应该只是应对老龄化带来的社会问题，也应该是基于整个生命周期面向具有失能、失智风险的人群。长期护理保险与社会医疗保险的制度衔接，不仅有利于长期护理保险制度的发展，也有利于社会医疗保险制度的完善，可以通过长期护理保险制度的全民参与调整社会医疗保险统筹与保障水平，避免出现主管部门不同、服务提供主体不同而导致的“碎片化”局面。在不取消部门边界的前提下实行跨部门合作，这种合作是全面的，包括公私部门之间、政府与非政府之间、政府部门之间、中央与地方之间的合作等。

为长期护理保险统一决策设置直属机构，该机构对决策结果负责，整合其他与长期护理保险有关的部门职能，以扩大长护险筹资范围，制定高质量的长期护理服务为标准，以长期护理保险与社会医疗保险制度协同发展为最终目标。设置长期护理保险储备金账户，对于经济条件好的人群，可以鼓励其提高医保个人账户的缴费率，高于医保个人账户缴费标准的部分可以作为长期护理保险缴费储备金，若当年享受了长期护理保险的全部给付水平还不能满足参保人员的需求时，长期护理保险储备金可以作为新一轮的给付前提，经相关评估达到要求后，享受给付待遇；若当年参保人员无须动用医保个人账户的储备金时，该储备金将转化为医保个人账户的基金，有利于社会医疗保险基金个人账户缴费率的提高。