改良活动方式在肝切除术后患者中的应用效果

王志红，倪春燕，付丽娟，周慧，黄玄玄，杨远

(1.海军军医大学附属东方肝胆外科医院 肝外三科，上海 200438；2.苏州科技城医院 肿瘤外科，江苏 苏州 215153)

近年来，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念已得到国内外学者的广泛认可，并在胃肠、心胸外科及肝脏外科等领域广泛开展起来[1-3]。早期下床活动是ERAS理念中不可或缺的重要部分之一。有研究[3]指出，它可减少患者肌肉的丢失、减少肺部感染及深静脉血栓等并发症的发生。然而，无论在传统临床实践还是在ERAS理念中，均无术后活动的具体方案[4-6]。本研究改良了活动方式，规范了肝切除术后患者的术后每日活动量，提高了活动的依从性，保证了活动效果，现介绍如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年1-6月，便利抽样法选取在海军军医大学东方肝胆外科医院肝外三科因肝肿瘤实施肝切除术的患者96例为研究对象。纳入标准：(1)年龄18～70岁，无行动障碍者；(2)术前检查均无严重心肺功能障碍、无精神病史和认知功能障碍；(3)因肝肿瘤实施肝切除术；(4)术后病情平稳。排除标准：(1)存在相关骨关节等疾病影响正常活动者；(2)存在脑部疾患或精神障碍无法配合者；(3)术后24 h内腹腔引流>500 ml或存在活动性出血。按入院先后将患者分为对照组(2017年1-3月)和观察组(2017年4-6月)，每组48例。两组患者在年龄、性别、肿瘤性质、切除范围及手术情况等一般情况上的差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 按肝脏外科术后护理常规[7]进行术后活动的指导。

1.2.1.1 活动方案 术后根据麻醉方式采取正确的卧位。术后48 h，床上活动，具体包括深呼吸及有效咳嗽，活动四肢关节、协助翻身及轻叩背部；术后72 h后，可在他人扶持下或扶床沿、椅子等站立。

1.2.1.2 活动标准 患者活动后无头晕、心慌、气急、无肢体及伤口疼痛加剧等感受，活动后无极度疲乏，无心率、血压明显上升，患者自我感觉可以耐受[2,7]。对照组患者未规定每日活动量及活动时间。

1.2.2 观察组 采用改良活动方式进行早期活动。责任护士将患者的日活动量制成表格，于每日8:00发放至各位患者手中，并嘱咐患者及家属务必完成，每项活动完成后要在项目后“√”。每日16:00责任护士到各患者处检查其完成情况，第2日晨责任护士发放当日活动量表格时收集前一天的日活动量表格。

1.2.2.1 活动方案 (1)术后当日内，以被动活动为主。活动四肢肌肉，关节的伸屈运动；踝关节被动伸背、趾屈和内外翻的“环转”运动。频率为10～20 min/次，1～2次/h。护士协助翻身及轻叩背部。(2)术后24 h，以主动+被动活动相结合。患者取半卧位，鼓励其进行深呼吸及有效咳嗽。床上抬臀50～100次，床上坐起2～3次，双肢下垂至床沿，10～20 min/次。(3)术后48 h，更改或拔除固定引流管及置管后，病房外活动2～3次，总行走里程达到250 m以上(以地标为计)。遵循“起床三部曲”原则(坐起1 min、双足下垂床沿坐1 min、床边站1 min)[7]。(4)术后72 h起，病房外活动5次以上，总行走里程达到1500 m以上(以地标为计)。

1.2.2.2 活动标准 根据患者的病情，及时进行疼痛评估，活动的量遵循循序渐进原则，以患者生命体征平稳、能耐受为基础。

1.3 观察指标 (1)术后第3天，两组患者的术后活动距离，疼痛评分，睡眠时间等；(2)术后5 d内，两组患者的术后胃肠道功能恢复情况，即有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等以及首次排气和排便时间；(3)住院期间两组患者的术后并发症发生情况及住院时间等。术后并发症主要包括肝功能衰竭、胸腔积液、胆漏、切口感染、腹腔感染、肠梗阻、术后出血>1000 ml(再手术)、术后门静脉血栓、术后深静脉血栓等。

2 结果

2.1 两组患者术后活动距离、疼痛评分、睡眠时间的比较 术后第3天，观察组患者术后活动距离为(1551.3±240.9)m、睡眠时间为(7.9±1.8)h，而对照组患者术后活动距离为(111.5±90.8)m，睡眠时间为(7.1±2.1)h，差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组患者疼痛评分为(3.6±0.5)分，与对照组患者(3.4±0.1)分相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者术后胃肠道功能情况的比较 术后5 d内,两组患者恶心/呕吐、腹胀、腹泻等发生率的差异均无统计学意义(均P>0.05)。而两组患者首次排气时间、首次排便时间的差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后胃肠道功能情况的比较

2.3 两组患者术后并发症及住院时间的比较 观察组患者住院时间为(6.5±0.4)d，而对照组患者为(7.6±2.2)d，差异有统计学意义(t=2.34，P=0.02)。观察组中有1例患者发生肝功能衰竭、4例患者发生胸腔积液、2例患者发生胆漏，而对照组中有2例患者发生肝功能衰竭、4例患者发生胸腔积液、3例患者发生胆漏、1例患者发生腹腔感染、1例患者发生术后门静脉血栓、1例患者发生术后深静脉血栓，差异无统计学意义(均P>0.05)。

3 讨论

3.1 肝切除术后患者改良活动方式的安全性 术后早期下床活动是ERAS中必不可少的重要环节。早期下床活动有利于促进机体的合成代谢，减少肺部感染、静脉血栓形成等风险；同时，可改善患者精神状态与恢复自信心，加快胃肠道恢复的速度。但关于早期活动量目前国内外尚未有统一的标准。结合我们的前期工作，本研究对早期下床活动量进行了量化，并针对患者的胃肠道恢复情况、并发症情况、疼痛与睡眠状况进行研究。本研究结果显示，两组患者术后胃肠道功能恢复情况，包括术后通气时间，术后排便时间等结果差异均有统计学意义(P<0.05)；而肝脏术后常见并发症,如肝功能衰竭、胸腔积液、胆漏等的发生率差异无统计学意义(均P>0.05)。因此，我们认为制定合理的活动计划，进行早期活动是安全可行的。

3.2 肝切除术后患者改良活动方式的有效性 术后早期活动可显著改善肠麻痹，促使营养吸收；减轻和改善腹胀、腹痛症状；改善器官的自主神经功能，降低消化器官交感神经并提高副交感神经的兴奋性；增强胃肠道运动，以促进身体各器官功能的恢复。本研究提示，对照组患者术后首次排气时间、排便时间为均较对照组明显提前，因此术后住院时间也显著缩短。由于手术及肿瘤本身的影响，术后机体内存在大量内外源性凝血酶，这是静脉血栓形成的最危险因素之一。同时，血管退行性变、肌张力降低、术后卧床时间长等都增加了深静脉血栓发生的风险，而双下肢主动活动能显著提高机体血流速度，促进静脉血液回流，持续保持下肢肌泵压功能，有效避免了术后双下肢血栓的形成。另外，由于肝硬化，门静脉癌栓等危险因素的存在，肝切除术后常有发生门静脉血栓的风险。胃肠道功能的早期恢复，也可增加门静脉血流，从而减少门静脉血栓的发生比例。有研究[4-6]指出，早期活动能减少患者日间睡眠时间，增加夜间睡眠时间，提高睡眠质量，从而间接促进了术后恢复。本研究的结果与之相似。

3.3 肝切除术后患者改良活动方式实施的可行性 在临床工作中，护士很难对患者的实际活动量和依从性进行客观评价，对患者术后活动量的护理干预缺乏全程、连续和动态的评估。既往研究[8-9]指出，关于腹部手术患者早期下床活动的健康教育需求中，近一半患者希望了解“如何安排活动量”，可见护士对患者的指导与其需求有一定的差距。本研究将患者术后的活动量及时间进行具体化、个体化。每日三班轮回监督，次日晨查房时护士长、管床医生、责任护士进行整体评估，适度调整。同时，充分利用患者支持系统，鼓励家属全程参与，充分发挥监督与鼓励作用。

在全面开展优质护理服务的大背景下，我们倡导的是尽可能减轻患者的痛苦，为患者解决问题，帮助其尽快恢复健康。通过术前告知患者早期下床活动的重要性及必要性，可提高其早期下床活动的自信心及依从性；术后通过医护人员协助患者早期下床活动措施的干预，增强患者自信心，提高安全指数。兼顾患者自身因素，有效指导患者每评日按量活动，使患者不再盲目活动，提高活动的安全性及有效性，从而实现活动的精准护理。同时，提高风险管理意识，适时评估患者术后早期下床存在的各种风险，预防患者跌倒、导管意外滑脱，给予预见性护理及防范[2, 10-11]。