冷凝胶弹性固定带在人工全膝关节置换术后患者护理中的应用效果

曹幸野，钱宏

(无锡市第三人民医院 骨科，江苏 无锡 214041)

伴随人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)的长期发展和不断成熟，该技术已成为治疗膝关节骨性关节病的最确切手段，有效地提高了患者的生活质量[1]，但TKA在临床应用中也存在着一定的风险。由于手术创伤较大，患者术后出血较多、局部疼痛明显、肿胀持续时间长,往往会延迟了手术创口的愈合，从而增加了患者术后感染的风险，影响了术后膝关节的功能锻炼，严重者甚至会诱发深静脉血栓，危及生命[2]。因此，本研究针对TKA术后患者采用了自制冷凝胶弹性固定带实施加压持续冷疗的护理干预，效果良好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年1月至2017年12月，便利抽样法选取在无锡市第三人民医院骨科首次进行TKA手术(单侧)治疗的患者100例为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)首次行TKA手术(单侧)治疗；(3)术前采用视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS)评估疼痛，VAS评分为0～3分；(4)术前拟行手术部位无肿胀。排除标准：(1)存在肝肾功能损害、糖尿病、下肢深静脉血栓、外周血管病等在内的重度基础疾病；(2)患者因冷过敏不能耐受冰敷。按入院先后将其为分对照组(2016年1-12月，n=50)和观察组(2017年1-12月，n=50)。观察组中男16例、女34例；年龄52～81岁，平均(67.7±3.2)岁；47例患骨关节炎、3例患类风湿性关节炎。对照组中男7例、女43例；年龄52～82岁，平均(67.4±3.8)岁；48例患骨关节炎、2例患类风湿性关节炎。两组患者在年龄、性别、疾病种类、VAS评分、肿胀程度等差异均无统计学意义(均P>0.05)。所有患者均知悉本研究目的，并自愿参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组患者在术前均完善出血时间、凝血时间、血小板计数等各项检查。患者均采用蛛网膜下隙麻醉，TKA手术均由10年以上相应手术经验的骨科医生完全按标准术式进行，切口位置为膝前正中，入路为骸旁内侧，在髓内定位系统下行骨水泥假体固定。缝合皮肤、无菌纱布敷料常规包扎创口。术后常规应用塞来昔布止痛、七叶皂苷钠注射液消肿、低分子肝素钙预防深静脉血栓。两组患者康复训练方法相同，术后即进行主动关节背伸动作，术后2 d时开始进行被动活动仪辅助关节功能锻炼。根据患者耐受度和疼痛情况确定个体锻炼强度。

对照组患者在术后采用无菌辅料弹力绷带加压包扎，而观察组患者在术后采用自制冷凝胶弹性固定带实施加压持续冷疗。冷凝胶弹性固定带制作方法如下：将布料双层缝制成58 cm×18 cm长方形冷凝胶弹性固定带底层，在该底层的一面缝上6个6 cm×18 cm用以盛装冷凝胶袋的口袋，最后在冷凝胶固定带的短边一端缝制组合式自粘魔术贴。术前将冷凝胶袋在-18℃下冷却备用。加压持续冷疗使用方法如下：将装有预先塑形的冷凝胶条的兜体布袋适度加压弹性固定贴附于膝关节前方及两侧，避免腘窝受压；使用无菌纱布敷料间隔皮肤和冷凝胶弹性固定带，冷凝胶袋每隔4 h更换，以维持冷凝胶袋温度区间为0～4℃，冷却总时长为72 h。

1.2.2 评价指标 (1)患者术后1和3 d时的疼痛程度。采用VAS评估，示意患者10 cm游标卡尺，告知患者0 cm处表示无痛，10 cm处表示自身经历过或想象中的最剧烈疼痛。让患者根据自身痛感将游标定位，定位处刻度即VAS评分，表示患者测试时的疼痛程度。(2)患者术后1和3 d时的手术部位肿胀程度，以术前与术后膝关节围长的差值来评价。而膝关节围长是指患者伸直膝关节，近髌骨2 cm处的围长。

2 结果

2.1 两组患者术后1 d、3 d时的疼痛程度 术后1 d时，两组患者的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d时，两组患者的VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)。与术后1 d时比较，术后3 d时两组患者VAS评分均有所降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后1 d、3 d时的疼痛程度分)

2.2 两组患者术后1 d、3 d时的局部肿胀程度 术后1 d时，两组患者手术部位的局部肿胀程度差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d时，两组患者手术部位的局部肿胀程度差异有统计学意义(P<0.05)。与术后1 d时比较，术后3 d时两组患者手术部位的局部肿胀程度均有所降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后1 d、3 d时的局部肿胀程度

3 体会

冷疗医学在我国较早的医学著作《黄帝内经》中就有记载，其历史非常悠久[3]。冷疗是将低于体温的介质接触人体，除发挥物理降温、止痛和止血的作用之外，还具有抑制炎性水肿并减轻水肿的显著作用。冷疗主要通过其收缩外周和器官血管，从而改善局部或全身代谢和微循环[4]。目前，公认的冷疗作用机制包括：(1)在局部发挥末梢神经麻痹作用，从而降低其敏感性，还可以使神经传导速度降低，最终减轻痛感[5]；(2)促进局部血管收缩、提高血液黏度、减慢血流速率，从而促进凝血[6]；(3)降低毛细血管通透性，抑制组织液渗出、抑制局部代谢反应、降低氧耗，并降低肌张力，从而利于消肿[7]。

目前，临床上普遍使用的清水冰袋间断冷疗方法其效果一般，分析其原因主要有以下不足：(1)以清水为介质的冰袋硬度过高，与体表接触面积小，易滑动、无法可靠固定；(2)清水冰袋需频繁更换才能维持低温环境；(3)冷凝水容易弄湿敷料，从而增加感染机会；(4)无法局部加压等[8-9]。而本研究使用的自制冷凝胶弹性固定带的冷疗效果较好，分析其原因，主要有以下几个方面：(1)自制冷凝胶放入-18℃冰箱冷冻24 h 即可使用，其温度可达-15℃，温度较低，且操作简便；(2)冷凝胶内置塑形板、可塑性佳，可与体表充分接触；(3)弹性固定，可适度加压，可靠性与舒适性能够兼顾；(4)运用多层防水面料，隔绝冷凝水。

4 小结

TKA手术对患者关节的创伤大，常导致关节腔出血，引发肢体特别是关节部位的肿胀和疼痛，使关节发生黏连和挛缩等。这些后果在给患者带来痛苦的同时，还会延长康复时间。本研究的结果表明，采用自制冷凝胶弹性固定带对TKA术后患者关节局部进行持续的加压冷疗，在降低痛感、减轻肿胀等方面具有显著效果，患者可更早地进行康复训练，有利于膝关节功能的快速恢复。但对于冷疗方法、时间设定、温度控制及并发症等在临床上仍存在一定争议，相关的临床价值及应用标准仍有待进一步研究。