鼻内镜鼻中隔矫形术后鼻中隔缝合和鼻腔填塞对围手术期动脉血气的影响

黄观辉，郝园园，王庭良，陈宝淑，王桂芳

（中国人民解放军第五十九中心医院 耳鼻咽喉科，云南 开远 661600）

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉头颈外科最常见的疾病之一，鼻中隔矫形术是公认的唯一治疗方法。鼻中隔偏曲矫形术广泛应用，可以为患者解决鼻塞、头痛等问题。但术中为了固定鼻中隔，预防出现术后出血、鼻中隔血肿，临床广泛应用双侧鼻腔填塞，虽效果尚可，但围手术期给患者带来了巨大痛苦。由于双侧鼻腔填塞，患者除有鼻塞、疼痛、张口呼吸、头晕和溢泪等主观不适之外，客观可引起患者缺氧、过度通气等改变，甚至引发急性心血管事件。鼻中隔缝合法是近期流行的鼻中隔处理方法，多家单位曾统计并报道过缝合法对于改善鼻中隔术后主观不适感的视觉模拟量表明显优于填塞法，但对动脉氧分压（partial arterial oxygen pressure，PaO2）、二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）等客观血气指标的影响鲜见报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年7月－2017年3月住院行鼻中隔偏曲矫形术的患者80例，报经伦理委员会批准，随机分为两组，缝合组和填塞组，每组40例。缝合组中男23例，女17例，年龄21～43岁，平均（28.3±6.3）岁；填塞组中男25例，女15例，年龄19～45岁，平均（27.1±5.9）岁。所有患者诊断鼻中隔偏曲，不伴有慢性鼻窦炎、鼻息肉等鼻腔病变，不伴有高血压、糖尿病和心脏病等基础疾病，所有患者在全麻下由同一术者行常规鼻中隔偏曲矫形术，对部分伴有下鼻甲肥大的患者同期行骨折外移和/或等离子黏膜下消融减容术。术后常规抗感染和滴鼻治疗。填塞组患者常规术后第2天拔除鼻腔填塞物，缝合组患者术后不填塞、不拆线。所有患者5 d后出院，术后第12～14天鼻内镜术后清理。1个月后复查，观察有无术后并发症。

1.2 方法

所有患者全麻后，左侧鼻中隔黏膜前端切口，分离双侧黏膜后去除鼻中隔软骨、骨质，彻底止血、清理术腔后，缝合组患者在鼻内镜下行鼻黏膜缝合。参考HARI等[1]鼻中隔连续缝合方法，并做相应改进。具体方法如下：线尾提前打结，0°鼻内镜下持针器纵行夹针的尾端经总鼻道进入鼻腔深部，从右侧鼻中隔的后上贯穿鼻中隔黏膜至左侧鼻腔，再从左侧鼻腔鼻中隔的中间下方贯穿缝合至右侧鼻腔，依次采用斜“Z”型从后向前贯穿连续缝合，接近左侧鼻腔前端的切口处，线的末端穿过一小片明胶海绵打结固定在鼻前庭，左侧鼻中隔黏膜切口不专门缝合以利于引流积血。填塞组不缝合鼻中隔，将未吸水的膨胀海绵置入鼻腔，再用生理盐水注入膨胀海绵内，使其膨胀。

1.3 术后比较

检测每个患者术后第1天晨起的血气分析，收集PaO2和PaCO2的数据。统计出现异常PaO2和PaCO2的情况。比较两组PaO2和PaCO2的平均值。术后1个月随访时记录患者有无继发出血、鼻中隔穿孔、粘连和感染等情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0版本软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，术后缝合组和填塞组各个指标变化量的均数使用配对t检验进行比较，计数资料使用χ2检验或Fisher精确概率法进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期PaO2和PaCO2的比较

缝合组患者术后均无明显高热，平均（36.8±2.2）℃；填塞组有6例患者体温超过37℃，除外这6例，其他平均（36.9±1.8）℃，两组无明显差异；pH值在缝合组和填塞组均正常，两组间差异无统计学意义。缝合组患者术后PaO2和PaCO2均在正常范围内（PaO2：10.6～ 13.3 kPa，PaCO2：4.67～6.00 kPa）；填塞组发生低PaO211例，低PaCO24例。缝合组PaO2平均为（12.25±0.51）kPa，PaCO2平均为（5.39±0.31）kPa；填塞组PaO2平均为（11.14±0.42）kPa，PaCO2平均（4.92±0.27）kPa。缝合组PaO2和PaCO2均值明显高于填塞组（P＜0.05）。围手术期发生异常血氧的概率小于填塞组（P＜0.05）。见附表。

2.2 术后1个月随访并发症发生的情况

术后1个月复诊时，两组患者术后鼻中隔黏膜均居中，无遗留偏曲，填塞组出现3例（7.5%）鼻腔粘连，缝合组出现1例（2.5%）。经χ2检验，差异无统计学意义。均在门诊局麻鼻内镜下松解粘连。两组均未发生过再次出血、鼻中隔血肿、脓肿和鼻中隔穿孔等情况。

附表 两组患者围手术期PaO2和PaCO2的比较Attached table Comparison of PaO2 and PaCO2 perioperative period between the two groups

3 讨论

鼻中隔矫形术是通过手术的方法恢复鼻中隔于正中位置的操作，临床广泛应用双侧鼻腔填塞，其目的一个是固定鼻中隔，另一个是压迫止血。鼻中隔术后鼻腔填塞给患者带来很大不适，在取出时又带来巨大疼痛，临床操作中经常遇到引起出血、患者恐惧、严重疼痛、头晕甚至晕厥[2]。临床工作者一直致力于寻找一种改善鼻中隔矫形术后患者双侧鼻腔填塞带来痛苦的方法。临床中使用的填塞材料一直在进行改善，从凡士林纱条、碘仿纱条，到如今使用的可吸收膨胀海绵和纳西棉等。填塞材质的改善，在一定程度上缓解了鼻腔填塞给患者带来的痛苦，但双侧鼻腔仍需填塞。一些学者尝试过不同方法，如仅填塞上半部分鼻道、置入硅胶管、置入气囊和置入鼻咽通气道等，以求术后围手术期鼻腔通气。但临床上由于这些置入物易堵易滑脱，均未能推广使用。

早在20世纪七八十年代已有学者尝试用缝合技术代替填塞来处理鼻中隔矫正术后的鼻中隔，2001年LEMMENS等[3]对鼻中隔矫正术患者使用缝合技术，术后随访观察发现并发症少，术后生活质量提高。2008年HARI等[1]报道使用连续缝合技术代替剪断缝合技术处理鼻中隔，方法简单，能明显防止出血和鼻中隔血肿，其认为缝合组较填塞组患者大大减少了痛苦、渗血、粘连及鼻中隔血肿，并提倡用此技术替代鼻腔填塞。DUBIN等[4]2009年第一次明确提出常规鼻中隔术后填塞没有必要。GUNAYDN等[5]扩大样本量，在200例鼻中隔矫形术中应用鼻中隔缝合技术，证实该技术对于鼻腔填塞来说痛苦小、费用低。

随着鼻内镜的广泛使用，术者对于鼻内镜操作的手术技巧的提高，催生了鼻中隔缝合技术的推广。鼻中隔缝合是现今流行的鼻内镜鼻中隔矫形术技术，它缓解了患者由于鼻腔填塞产生的疼痛、鼻塞、流泪和头痛，甚至影响术后睡眠等不适，国内多家单位已经统计并报道过其对于鼻中隔术后主观不适感的视觉模拟量表，患者在疼痛、溢泪、耳鸣和睡眠困难等的主观不适感均优于填塞的患者，而且经过统计说明缝合组无明显出血倾向[6-10]。随着鼻内镜技术的广泛使用，术者对于鼻内镜操作的手术技巧的提高，鼻中隔缝合技术逐渐推广。

临床观察患者除有主观不适感之外，鼻腔填塞客观可引起患者缺氧、过度通气等改变，甚至引发急性心血管事件。监测术后血气分析，可以及早发现患者的缺氧状态，对于围手术期安全有重要意义。在本研究中，统计了两组患者术后第1天血气分析情况，发现缝合组患者在围手术期血气稳定方面，明显优于填塞组。这可能是由于：①鼻中隔手术以后的鼻腔持续填塞，呼吸道阻塞，PaO2下降，二氧化碳潴留，经中枢系统调节，患者由正常的鼻腔呼吸，改为完全经口呼吸，转换为过度通气引起PaCO2下降，张口呼吸除了口干外，更重要的是影响了呼吸系统通气换气[11]；②鼻腔填塞后引起了鼻肺反射，增加了支气管张力，肺顺应性减低，肺阻力增高，影响肺容量及肺泡内气体交换，表现出PaO2下降；③填塞物压迫新鲜创面，交感神经受伤害性刺激，分泌的儿茶酚胺浓度增加入血引发血压升高、心率增快和低热等症状[12-13]。

在统计过程中，笔者考虑到患者术后体温、pH值可能会影响血气结果；而鼻腔填塞的患者有体温更高倾向，故排除了6例患者体温高于37℃的案例，统计剩余患者体温差异无统计学意义。考虑到鼻腔填塞早期（手术当天）患者酸碱度尚未代谢平衡，可能会出现差异，影响PaO2和PaCO2的评估，笔者选择统计的是术后第1天晨起测量值。最终统计学分析排除了体温和pH值对PaO2和PaCO2的影响。实际上鼻腔填塞对患者早期（手术当天）体温、pH值、PaO2和PaCO2整体影响可能更明显，笔者将在今后继续观察研究。

鼻中隔缝合代替鼻腔填塞用于鼻中隔偏曲矫形术，能减少患者围手术期缺氧状态，维持稳定的PaO2和PaCO2，能提高手术围手术期的安全性[14]，减少心肺系统急性事件的发生。笔者的经验是：①在做好常规鼻中隔矫形术的基础上，止血需更彻底。鼻中隔黏膜下浸润，不用或减低肾上腺素浓度。只要操作熟练，浸润有助于分层次，操作在软骨膜下进行，即使不加肾上腺素，术中出血不会过多，亦可以避免由于肾上腺素的收缩作用，使得术中止血不彻底；对于易出血部位，主要是供血位置，如：上颌骨鼻嵴凿除位置易损伤上唇动脉，应予以双极电凝止血，鼻中隔高位勿过高；②尽量去除偏曲的骨质，清理术腔碎骨片，使得缝合后鼻中隔两侧黏膜紧贴在一起，减少腔隙形成；③在缝合时，主张采用斜“Z”型从后向前贯穿连续缝合，且鼻中隔黏膜切口处不专门缝合，以利于引流积血，避免积血及感染。