杂交手术治疗贲门失弛缓症术后食管瘘1例*

梁宝磊 ，蔡庆勇 ，梁贵友 ，魏豪 ，石珂 ，邵长海 ，汤阳 ，陈安平，王磊，徐刚

（1.遵义医学院附属医院 胸外科，贵州 遵义 563000；2.黑龙江省林业第二医院，黑龙江 伊春 153100；3.贵州医科大学，贵州 贵阳 550000）

食管瘘是食管手术的常见的并发症，一般给予充分引流和营养支持等方式待瘘口自行闭合。但贲门失弛缓症手术后肌层切开分离仅剩黏膜及黏膜下层，血运差，自行愈合时间较长，而引流不畅会出现积液包裹、分隔，感染症状持续，必要时仍需要手术及内镜等方式干预。本文将1例贲门失弛缓症术后食管瘘患者应用杂交手术的方式进行诊治。现报道如下：

1 临床资料

患者 女，66岁，因“贲门失弛缓症术后食管瘘4 d伴发热”入院。患者因间断吞咽困难2年就诊当地医院，经上消化道造影检查确诊为贲门失弛缓症，行胸腔镜heller术。术后一般状况较好，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无发热，排气正常。术后第4天行食管造影检查未见明显瘘口，即开始口服流食，第2天开始出现发热症状、引流管引出黄白色脓汁，经禁食禁饮、营养支持、抗感染4 d后发热症状无缓解，复查胸部CT见胸腔内出现包裹性脓胸而来本院。入院查体：体温：38.4℃，脉搏：110次/min，呼吸24次/min，血压：110/70 mmHg。叩诊左胸下部呈浊音，听诊左肺下呼吸音弱。胸腔闭式引流管2根（1根术中留置于食管床，另1根于术后出现脓胸时放留置于后肋膈角处）。胸部CT示食管中上段扩张，食管下段显示不清可见多个包裹性积液影，胸腔内见弧形、梭形水样密度影，左肺见斑片状密度增高影，脏层及壁层胸膜增厚，左胸壁软组织肿胀、积气，右胸腔内见少量液体密度影，左侧多个包裹性液气胸，左肺压缩性肺不张，左下肺实变，见图1。入院后第2天行手术治疗，麻醉后先行胃镜检查，示贲门上3 cm处可见约0.3 mm瘘口；于第6肋间切开皮肤长约15 cm，进入胸腔探查：肺与胸壁粘连严重，可见稚嫩的纤维板，钝性分离粘连，游离肺组织，清除肺表面稚嫩的纤维板，打开包裹的积液腔，完整将肺从胸壁游离出现，清除所有脓液及稚嫩的纤维板。游离至食管床，胸腔注水，胃镜下食管充气找到瘘口（位于食管裂孔上约2 cm处）漏气严重。胃镜下钛夹夹闭瘘口，再次试水已无漏气。切开膈肌，制作长约3 cm×15 cm的膈肌补片，近端游离至食管裂孔处，将补片翻折后覆盖瘘口，并与附近的纵隔胸膜缝合，填补瘘口。缝合膈肌后再次胃管充气试水，无漏气。胃镜引导下留置胃管、十二指肠营养管，胸腔留置引流管，术毕。术后给予抗感染、胃肠减压、营养支持治疗，患者咳嗽、发热症状缓解。术后第4天复查胸片见左肺膨胀良好（图2），术后第7天复查上消化道造影见无食管瘘的表现（图3），即开始口服流食，进食后无发热、反酸、恶心和呕吐等症状，逐渐过渡至普食。术后15 d复查胃镜见瘘口已愈合（图4），此时引流管引出液均为淡黄色胸水，复查胸部CT见肺膨胀良好，拔出引流管，患者康复出院。

图1 入院时胸部CT扫描Fig.1 Chest CT scan upon arrival

图2 术后第4天胸部X线检查Fig.2 Chest X-ray imaging at day 4 after operation

图3 手术后第7天上消化道造影检查Fig.3 Upper gastrointestinal imaging at day 7 after operation

图4 术后第15天胃镜检查Fig.4 Gastroscopy at day 15 after operation

2 讨论

贲门失弛缓症是临床常见疾病，一般采取胸腔镜或腹腔镜下heller术及近年来开展的经口内镜肌层切开术治疗，术后食管瘘是常见的术后并发症，给予充分引流、营养支持等方式待瘘口自行闭合[1-3]。但贲门失弛缓症手术后肌层切开分离仅剩下黏膜及黏膜下层，血运差，自行愈合时间较长，而引流不畅会出现积液包裹、分隔，感染症状持续，营养支持所带来的治疗周期长、花费巨大。治疗效果无法完全肯定，必要时仍需要其他方式干预。经胃镜食管支架置入术覆盖食管瘘口是一个比较理想的措施，但由于瘘口过分接近贲门，支架置入后可能导致患者持续呕吐和疼痛等症状，患者耐受不佳。故是否在短期内手术介入修补瘘口是医师所考虑的问题。一般食管瘘由于食管肌层的存在行瘘口缝合修补可取得比较好的效果，但贲门失弛缓症术后瘘口处仅剩下黏膜及黏膜下层，缝合及修补瘘口后再次出现瘘的可能性极大，食管瘘一般合并脓胸，感染症状严重，治疗周期长、花费高、治疗效果不肯定，极易造成医患纠纷。而常规的开胸探查因胸腔内包裹、粘连、纵隔炎症和食管床暴露不良，也导致寻找、修补瘘口困难。

本科采取杂交手术方式，术中行胃镜辅助可起到重要作用[4]：①寻找瘘口：由于瘘口较小，胃镜可定位瘘口处；开胸探查暴露食管床后胃镜辅助充气试水，瘘口自然暴露出来，也可防止漏掉其他的食管瘘口；②关闭黏膜层[5]：一般的食管瘘因为存在食管肌层，术中缝合、修补可关闭瘘口，但贲门失弛缓症术后肌层已被切开、分离，瘘口表面已无肌层，故单纯缝合修补瘘口再次发生食管瘘的可能性极大，胃镜下行钛夹夹闭瘘口是一种简易而方便地闭合黏膜层措施，但由于无食管肌层保护仅关闭黏膜层仍有可能再次出现食管瘘，故必需补片食管瘘口外覆盖加固食管薄弱区域；③加速黏膜愈合：由于术后第7天上消化道造影检查发现了金属影，而术后第15天胃镜检查发现瘘口已愈合，故考虑瘘口处愈合后钛夹自行脱落。钛夹关闭了瘘口，可减少脓胸及消化液的干扰，加速黏膜层瘘口处愈合；④测试瘘修补的可靠性：在手术结束后，胃镜下充气试水可检测瘘修补的情况，漏气仍存在则考虑有未处理的瘘口，可一次性解决该情况；⑤胃镜下引导放入胃管及十二指肠营养管，放置位置可靠、安全。术后给予胃肠减压、肠内营养，促进患者快速康复。胃镜下关闭了黏膜的瘘口，仍需手术处理胸腔内的问题：①胸腔感染：食管瘘后胸腔表现为急性脓胸的症状，行脓胸扩大清除术，彻底打通胸腔内分隔、清除胸腔内大量的脓液及稚嫩的纤维板，充分引流，促进肺的膨胀恢复肺功能；②胸腔内自体补片覆盖瘘口：胸腔内游离至食管床，在胃镜辅助下寻找瘘口的位置，由于仅剩下黏膜及黏膜下层，血运差，仅行食管黏膜钛夹闭合后再次出现食管瘘的可能性极大，故需行补片覆盖，加固薄弱的食管黏膜。因此，自体补片覆盖加固薄弱区域考虑为治疗食管瘘手术成功的最关键部分，而一般的补片有人工补片，也有自体补片，食管瘘后出现胸腔感染，感染状态下应用人工补片覆盖或用生物胶粘连可能会因为胸腔感染而导致修补失败，再次出现食管瘘。自体补片如膈肌补片因血运良好，是一个不错的选择，切开膈肌，制作长约3 cm×15 cm补片，补片的近端达食管裂孔处，将补片完整覆盖瘘口，与周围纵隔胸膜缝合，完整覆盖瘘口，可将瘘口与胸腔分隔，减少了胸腔的感染。

杂交手术的概念是近年来提出的，是一种解决常规手术局限性问题的办法，以全局的思想解决问题，在常规手术中加用介入或内镜的方法辅助，以增加手术的可靠性，提高手术的治疗效果，减少术后的并发症。因此，笔者在今后处理问题的时候将时刻考虑杂交手术的思想。这一思想随着现代医疗的发展会不断进步，当考虑常规手术无法完全治愈疾病的时候，尤其是非计划二次手术时考虑用杂交手术的办法去治疗患者。用杂交手术的方法处理贲门失弛缓症术后食管瘘带来了一种新的处理食管瘘的方法，此方法可扩展到其他的食管瘘的治疗，随着例数的增多，此法的优缺点将会再次报道。