急性肺栓塞的临床诊断及治疗方法探讨

2018-12-01兰祖程玲燕

智慧健康 2018年32期

兰祖，程玲燕

（广西河池市人民医院，广西河池 547000）

0 引言

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism,APE）发生的主要原因是内外源性栓子对肺动脉的主干或分支造成了堵塞，从而导致肺发生急性的循环障碍，引发一系列的病理生理综合征[1]。目前国内APE发病率仍然很高，死亡率极高，且临床上容易漏诊。为进一步提高APE的正确诊断率，降低漏诊率，笔者对32例已确诊的急性肺栓塞病例资料进行回顾性分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

患者资料来源于2015年10月至2017年10月在本院呼吸内科已确诊的病例共32例，男19例，女13例，年龄在56-73岁之间。所有病例诊断方法均参照中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》进行[2]，入院后患者均按照常规的方法进行治疗，并同时给予抗凝剂扩管药物进行联合治疗。

1.2 诊断方法

（1）根据患者临床表现：呼吸困难、胸痛、晕厥、发热、咳嗽、心悸等。（2）根据患者的病情需要，分别配合下列辅助检查：心电图检查；血气分析；D-二聚体检测；心脏超声影像检查；放射性核素肺扫描；胸部螺旋CT；肺动脉造影。

1.3 治疗方法

32例患者均用尿激酶溶栓治疗，并配合抗凝治疗，尿激酶剂量为20000IU/kg，静脉滴注，要求在2h以内完成滴注，同时给予5000IU低分子肝素钙皮下注射，每12h皮下注射一次，3d后，加华法令治疗，每天2-3mg，华法林与低分子肝素重叠使用3-5d后停用肝素，续服华法令，用药期间监测INR（国际标准化比率），当INR恢复至2-3时，停用低分子肝素，持续以法华令展开治疗3-6个月。

2 结果

2.1 32例急性肺栓塞患者临床特点分布

如下表1。

表1 32例患者的临床特点及分布比例

2.2 各项辅助检查结果

2.2.1 血气分析

所有患者均行血细胞分析，出现低碳酸血症（PaC02＜35mmHg）合并低氧血症（PaO2＜80mmHg）有30例,正常2例。

2.2.2 心电图检查

显著肺性P波18例，右束支传导阻滞16例，V1-V3T波低平，双向倒置31例，其中T波深倒置23例，V1导联S波升支粗钝切迹7例。

2.2.3 肺部CT扫描

发现肺部浸润状阴影25例，胸腔积液4例；右肺下动脉增宽并可见肺动脉内不同程度的充盈缺损19例；正常1例。

2.2.4 D-二聚体

32例患者均行D-二聚体检测，其中29例患者D-二聚体高于正常值（＞500ug/mL），3例D-二聚体在正常范围内。

2.2.5 同位素肺灌注/通气扫描

6例患者行同位素肺灌注/通气扫描，表现为栓塞部位血流灌注缺失，但肺通气正常或接近正常。

2.2.6 静脉彩超检查

11患者例行下肢静脉彩超检查，发现7例深静脉栓形成，4例正常，但这4例经下肢静脉磁共振检查后提示有栓塞。

2.2.7 心脏彩超

所有患者行心脏彩超检查，发现轻度主动脉瓣反流5例，肺动脉高压21例，右房、右室增大4例，三尖瓣反流1例，心包积液1例。

2.3 治疗效果

32例患者经积极的对症处理后，采用溶栓加抗凝治疗，所有患者肺动脉压力显著降低，呼吸困难、胸痛、心悸等症状明显好转，除1例患者死于呼吸衰竭外，其余31例患者经治疗后心肺功能明显得以改善，最后均康复出院。

3 讨论

3.1 急性肺栓塞早期诊断

在发病早期患者的临床表现并不呈现出特异性，但不同的患者所表现出的症状不相同，而疾病的共同特征是患者表现为程度不一的呼吸困难及胸闷，部分患者有胸痛，部分患者无胸痛，且大部分的患者没有咯血现象。有临床研究报道[3]，联合出现呼吸困难、胸痛、咯血三联征者不超过30%，并证实有明显的血压下降或晕厥者，多提示有大面积肺栓塞。临床上我们发现，心电图显著SIQШ和TШ比例较小，V1-V3导联有T波改变和V1导联的S波升支粗钝，多提示有右心室负荷增加，暗示肺部有大面栓塞[4]；并有研究证实，下肢静脉血栓常易并发肺栓塞，发生率为70%-90%[5]。因此，笔者参照国内外先进经验，在诊疗过程中，对于一些有明显发病危险因素的患者在诊断时首先考虑有肺栓塞的可能；经深静脉B超发现下肢静脉血栓、血生化检查D-二聚体＞500μg/mL，若患者发生低氧血症时，进行心脏超声检查显示有肺栓塞的征象，若心电图有可疑的表现则需要进一步进行肺血管CT或是同位素肺灌注/通气扫描检查以帮助确诊[6,7]。

3.2 急性肺栓塞的治疗

患者被确诊后应及时进行对症处理，同时对于症状表现明显且病情严重的患者应及时进行呼吸机辅助通气，以有效地纠正患者低氧血症，同时也能够缓解呼吸肌疲劳及心脏负荷，能够为进一步治疗争取时间，之后采取有效的抗凝治疗措施，即抗凝及溶栓治疗：用尿激酶静滴可迅速溶栓，恢复肺组织再灌注，改善右心衰竭症状，提高肺毛细血管容量[8]。但溶栓治疗要早发现早用药，对于2W以内的新鲜血栓治疗效果最好，若病程在2W以上，可先行相应的手术治疗，在进行手术之前应将患者的肺动脉血流恢复正常。对于抗凝没有禁忌的患者应及时进行抗凝治疗，使用抗凝药物。常用的抗凝药物主要有低分子肝素钙及华法令，前者在应用时间上以7-10d为宜，一般的情况下患者在应用药物48-72h后病情会趋于稳定，则加服华法林抗凝治疗。成人在应用华法令是保证首次剂量为3mg，之后的使用剂量应根据患者的病情变化进行调整，同时进行生化检验，根据结果调整剂量，将凝血酶原时间控制在比正常的延长1.5-2.5倍，达到国际正常化比率2.0-3.0之间。指导患者连续应用3-6个月，对于一些有肺动脉高压及肺心病的患者疗程可适当延长。