半髋关节置换、防旋型股骨近端髓内钉治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的效果比较

何健东　　梁笃　　李保林　　曾湘骏　　彭浩

[摘要] 目的 探討高龄不稳定型股骨转子间骨折实施半髋关节置换、防旋型股骨近端髓内钉临床治疗效果比较。方法 随机选取本院2015年3月～2016年1月收治的105例高龄不稳定型股骨转子间骨折患者进行回顾性研究，按入院治疗方式不同分为观察组53例、对照组52例，对照组予半髋关节置换手术，观察组予防旋型股骨近端髓内钉治疗，对两组手术情况、固定术后Harris评分、不良反应进行比较。 结果 两组患者术后1、3、9个月Harris评分比较中观察组术后1个月评分低于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05），术后3、9个月两组评分比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组切口长度、手术时间、出血量优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），两组住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组并发症发生率为11.3%，对照组为3.8%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 临床上针对高龄不稳定型股骨转子间骨折，应当根据患者实际情况，选择半髋关节置换、防旋型股骨近端髓内钉治疗，最终促进患者术后康复。

[关键词] 半髋关节置换；股骨转子间骨折；防旋型股骨近端髓内钉；手术时间；康复

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）17-0067-04

Hemi-hip replacement and anti-rotation proximal femoral intrame-dullary nail for treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients

HE Jiandong LIANG Du LI Baolin ZENG Xiangjun PENG Hao

The Sixth Department of Orthopaedics， Guangzhou Zhenggu Hospital， Guangzhou 510045， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effects of hemi-hip replacement and anti-rotation proximal femoral intramedullary nail in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients. Methods 105 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures who were admitted in our hospital from March 2015 to January 2016 were randomly selected and retrospectively studied. According to the hospital admission treatment methods， the patients were divided into observation group（n=53） and control group（n=52）. The control group received hemi-hip replacement. The observation group was treated with anti-rotation proximal femoral intramedullary nail. The surgical conditions， Harris score after fixation and adverse reactions were compared between the two groups. Results In the comparison of Harris score between the two groups at 1， 3， and 9 months after surgery， Harris score in the observation group at the 1st month after surgery was lower than that of the control group. There was a statistically significant difference between the two groups（P<0.05）， there was no significant difference in scores between the two groups at 3 and 9 months after surgery（P>0.05）. The incision length， operation time， and bleeding volume in the observation group were better than those in the control group. There was a statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the hospitalization time between two groups（P>0.05）. The incidence of complications was 11.3% in the observation group and 3.8% in the control group. There was a statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion For unstable intertrochanteric fractures in the elderly clinically， the hemi-hip replacement and anti-rotation proximal femoral intramedullary nail should be selected according to the actual conditions of the patients， to promote the patients' postoperative recovery finally.

[Key words] Hemi-hip replacement； Femoral intertrochanteric fracture； Anti-rotation proximal femoral intramedullary nail； Operative time； Rehabilitation

随着我国老龄化社会进程不断加快，导致临床上股骨转子间骨折发病率处于上升阶段，此类疾病主要是由于大小转子间连接位置出现骨折，临床上此类疾病好发于老年患者，同样也是导致患者出现关节功能障碍发生以及死亡的主要原因之一[1]。高龄老人体质以及骨质较差，并且患者骨质疏松，手术治疗后，患者容易出现严重并发症，进而造成患者生命安全威胁。临床治疗中，对于其内固定技术治疗疾病，治疗要求较高，需要根据患者骨折类型以及实际病情选取最佳手术方式，方能提高临床患者治疗疗效，促进患者早日康复[2]。临床上常规使用钉板内固定治疗，手术时间较长，术中出血量较大，术后并发症较多等，不利于患者后期康复。有研究表明，对此类骨折患者予以股骨近端防旋髓内钉以及半髋关节置换临床治疗效果各异[3]。本文就针对股骨转子间骨折采取不同手术方式进行治疗，对于其临床上治疗效果进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院2015年3月～2016年1月收治的105例高龄不稳定型股骨转子间骨折患者作为本次研究对象，按照入院治疗方式不同分为观察组53例，对照组52例。纳入标准[4]：本次所有患者均经过我院专业医师确诊；患者年龄≥80岁；无精神障碍、精神疾病发生；患者治疗依从性好，能够配合医护人员后期治疗；对本次试验知情同意，并签订书面同意书。排除标准：存在严重心、肝、肾等严重原发疾病不适宜内固定材料以及假体植入者；不能耐受手术者；存在严重心、肝、肾等严重原发疾病者；一般资料不全者。对照组中男12例，女40例，年龄81～94岁，平均（86.4±3.1）岁，观察组中男14例，女39例，年龄82～95岁，平均（89.6±4.5）岁，两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手术材料 半髋关节置换手术使用材料由施乐辉医疗器械公司所提供，其中有股骨柄假体为Synergy钛合金柄以及双动头假体组成。本次试验所有假体经过测试，不存在细胞毒性、抗原性，并且相容性良好。本次试验手术中使用股骨近端防旋髓内钉内固定材料均由美国Synthes公司生产，手术中所有植入产品材料均为TTi-6A-7V合金材料所构成，材料均由髓内钉、尾帽、锁定螺栓以及螺旋刀片所构成，手术中使用假体材料经过临床上反复测试，并不存在细胞毒性、抗原性，生物相容性良好。

1.2.2 半髋关节置换手术 对照组患者予以半髋关节置换手术，所有患者予以腰硬联合麻醉，做好消毒铺巾处理，本次手术采取后外侧入路方式，依次将患者皮肤、皮下以及深筋膜做好钝性分离处理。手术医师将患者转子间周围软组织适当松解，并将骨折端暴露出来。使用复位钳将骨折端暂时做好固定，并使用钢丝捆扎处理。予以患者患肢内收内旋位，并将外旋肌群暴露出来，使用拉钩保护好患者内侧坐骨神经位置以及梨状肌，依次将上下孖肌进行切断处理，并将患者股方肌上部位置暴露出来。应当以“U”字形将关节囊位置切开处理，将患者髋关节暴露出来，并予以屈髋屈膝并内旋，使髋关节位置脱位之后，在患者小转子上0.5 cm位置将平股骨颈位置锯平。使用骨锉开路，并从最小号位置进行扩髓处理，充分扩髓处理之后，依次将试模柄打入进去，检查相应配度良好后，将试模柄取出，做好冲洗，并同时将假体装入其中。做好髋关节活动度以及稳定性测试，并使用生理盐水冲洗，缝合关节囊以及外旋肌群位置，放置引流管1条，并逐层进行缝合处理，使用无菌敷料覆盖伤口。

1.2.3 股骨近端防旋髓内钉内固定方法 观察组予以股骨近端防旋髓内钉内固定方式，手术前予以患者仰卧卧位，并使仰卧肩位置处于垫高状态，并予以患者麻醉处理。患者手术患肢予以牵引、外旋、外展手术进行复位整复，使用C臂对于手术位置进行透视，寻找到患者大轉子位置并确定，并予以切开复位处理，常规做好消毒处理，并在患者大转子顶上方1 cm位置，切开约3 cm伤口，并依次切开皮肤、皮下组织以及深筋膜。并从其臀大肌位置进针，确定导针位置，使用主钉插入患者骨髓腔中，使用透视机确定位置后，实施常规操作将螺旋刀片打入其中，透视确定刀片位置后，并将远端锁定定钉上好尾帽，使用C臂机进行透视，位置满意后，冲洗伤口之后并逐层进行缝合处理，使用敷料并将患者伤口包扎处理。

1.2.4术后处理 所有患者手术后常规予以抗生素联合抗凝药物治疗，能够预防术后感染发生以及下肢静脉血栓形成。术后护理人员严密监测患者生命体征变化情况。麻醉消失后，鼓励并指导患者可以在床上进行肌肉相关训练，其中包括足趾、股四头肌等长收缩锻炼。

1.3 观察指标

对两组患者术后1个月、术后3个月、术后9个月人工髋关节疗效评分（Harris）[5]进行评分，总分为100分，分数越高，患者术后预后情况越好。并对两组患者切口长度、手术时间、出血量、住院时间进行比较。两组患者并发症发生情况进行比较，其中包括内翻、畸形、断钉、再骨折。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，多组间对比采用方差分析，以F值计算，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后1、3、9个月Harris评分比较

观察组术后1个月Harris评分低于对照组，两组差异具有统计学意义（P<0.05），术后3、9个月两组评分差异无统计学意义（P>0.05），观察组和对照组术后1、3、9个月Harris评分差异均有统计学意义（P<0.05）

2.2 两组手术指标比较

观察组切口长度、手术时间、出血量均优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），两组住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）

2.3 两组术后并发症比较

观察组并发症发生率为11.3%，对照组为3.8%，两组差异有统计学意义（P<0.05）

3 讨论

由于我国老龄化社会进程不断加快，导致临床上老年患者骨折数量在逐年上升，患者会伴有不同程度骨质疏松症状出现，因此，骨折发生之后，患者自身愈合能力较差。其中股骨转子间骨折属于老年患者常见骨折之一，尤其是年龄超过75岁患者，术后会伴有较多并发症出现，临床死亡率较高[6-7]。目前股骨转子间骨折治疗方案主要为手术治疗，手术方式主要为关节置换和内固定两大类。临床上固定材料较多，各有一定优缺点存在，常规使用GAMA钉符合物理学规定，但是由于其本身构造出现缺陷，并且外固定钢板DHS、DCS固定把持力不足等缺点出现[8-9]。两种外科治疗方案代表不同的治疗理念，各有优缺点，选择何种手术方案目前仍存在争议。

股骨近端内固定可分为髓外固定和髓内固定两大类。常见的髓外固定有DHS、DCS等，曾经是治疗股骨转子间骨折的金标准。髓内固定以防旋型股骨近端髓内钉为代表。与髓外固定相比，髓内固定具有明显的生物力学优势，且手术简单、切口小，近年来已逐渐成为转子间骨折内固定治疗的主流。其中螺旋刀片锁定技术不断开展应用，并替代临床上使用髓内钉所造成不足之处，在手术旋转至骨质整个过程中，能够最大程度保持力学稳定性，但是由于临床上固定所需时间较少，能够有效降低固定时风险程度。随着临床上广泛应用，同样也存在较多并发症以及不良反应出现，如患者术后会出现内翻畸形、断钉以及再骨折等多种并发症发生[10-11]。由于老年患者年龄偏大，会伴有一定程度骨质疏松情况出现，当实施内固定方式进行治疗，针对严重不稳定型转子间骨折效果欠佳。有研究表明[12]，针对临床上高龄转子间骨折患者，并不适用人工关节置换手术，尤其为骨质疏松患者，相比较其他内固定置入物，能够有效减少临床并发症发生。人工髋关节置换手术属于临床上一类能迅速恢复髋关节功能手术之一，经过数十年发展，临床上已经累计大量成功经验。随着临床上科学技术不断发展，其假体设计上寿命使用已经超过20年以上，其骨水泥型假体12年以上95%以上未发生无菌松动状况[13]。对于高龄不稳定股骨转子间骨折患者实施髋关节置换手术优点较多，手术操作简单，患者术后恢复情况较好，术后并发症发生较少，是属于临床上常用手术方式。

本研究表明，观察组患者予以股骨近端防旋髓内钉内固定，对照组予以半髋关节置换手术，两组患者Harris评分比较中，两组术后1个月评分比较对照组优于观察组，而术后3个月、术后9个月评分比较差异无统计学意义，两种手术方式治疗效果比较，两者后期无明显差异。有学者研究表明，不稳定型股骨转子间骨折患者实施半髋关节置换手术治疗，无需手术伤口愈合，即可下地负重行走，因此，早期实施半髋手术患者临床功能优于防旋型股骨近端髓内钉治疗[14]。但是随着时间延长，两者骨折不断愈合，患者自身可以负重行走，此时，半髋置换手术患者无任何治疗优势，其临床治疗疗效相似。叶茂等[15]研究中，针对临床上不稳定型股骨转子间骨折患者实施半髋置换以及髓内钉治疗，术后1.5～3个月左右时，Harris评分比较，两组差异无意义，与本文结果一致。而手术治疗比较中可以发现，其切口长度、手术时间、出血量中，观察组优于对照组。实施半髋置换手术时间较长，但是术后患者引流量较多，相比较创伤，实施髓内钉治疗创伤较小，术后患者恢复较快，并发症较少，并且术后并不存在不耐受状况出现。但是半髋置换内固定更加坚固，患者自身髋关节功能恢复状况较好，患者晚期并发症较少，说明实施股骨近端髓内钉内固定手术，术中对患者伤害较小，针对年龄偏大、术后愈合较慢患者来说，此种手术方式优于创伤较大半髋关节置换手术。两组术后并发症比较中，其中观察组并发症发生率11.3%高于对照组3.8%，说明实施半髋关节置换手术，患者术后发生率较低，术后预后情况较好。

综上所述，针对临床上高龄不稳定型股骨转子间骨折患者，其中半髋关节置换以及股骨近端防旋髓内钉内固定均可作为患者治疗理想方案，临床医师应当根据患者实际情况以确定手术治疗方式，为患者选择合适手术治疗手段，促进患者术后健康恢复。

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（收稿日期：2018-03-20）