早期胃癌淋巴结转移独立危险因素分析

池良杰　　许超　　王襄瑜　　陈黎奇　　吴健生　　陈鸿源　　郑羽

[摘要] 目的 探討早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素，为不同临床特征的早期胃癌患者制定最佳的治疗方案提供依据。 方法 回顾性分析2012年6月～2016年12月期间在本院行手术治疗及病理确诊为早期胃癌的病例235例，收集患者的性别、年龄、肿瘤位置分区、肉眼分型、肿瘤大小、肿瘤侵犯深度、肿瘤分化程度、脉管侵犯、淋巴管侵犯以及神经侵犯等临床病理特征，采用χ2检验或Fisher精确概率法进行单因素分析，用二元Logistic回归分析进行多因素分析。 结果 235例早期胃癌淋巴结转移率为11.9%；单因素分析显示：肿瘤大小、侵犯深度、分化程度、脉管侵犯、淋巴管侵犯与早期胃癌淋巴结转移存在相关性（P<0.05）。多因素分析显示：肿瘤大小（P=0.002）和肿瘤分化程度（P=0.003）为早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素。对于胃下部癌，第6组淋巴结转移率最高（8.6%）；对于胃中部癌，第3组淋巴结转移率最高（3.6%）；对于胃上部癌，第1组淋巴结转移率最高（4.8%）。 结论 对于肿瘤大小超过20 mm以及分化程度低的早期胃癌患者，不建议行内镜治疗。

[关键词] 早期胃癌；淋巴结转移；独立危险因素；手术治疗；回顾性研究

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）17-0031-04

Analysis of independent risk factors of lymph node metastasis in early gastric cancer

CHI Liangjie XU Chao WANG Xiangyu CHEN Liqi WU Jiansheng CHEN Hongyuan ZHENG Yu

College of Clinical Medicine， Fujian Medical University； Department of Gastrointestinal Surgery， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350001， China

[Abstract] Objective To explore the independent risk factors for lymph node metastasis in early gastric cancer， in order to provide the basis for developing the best treatment for early gastric cancer patients with different clinical characteristics. Methods 235 cases of early gastric cancer were surgically treated and pathologically diagnosed at Fujian Provincial hospital from June 2012 and December 2016 were retrospectively analyzed. Gender， age， tumor location， macroscopic classification， and the size， invasion depth， differentiation， vascular invasion， lymphatic invasion and nerve invasion of tumor were collected. Used χ2 test or Fisher's exact probability method to perform univariate analysis and using binary logistic regression analysis for multivariate analysis. Results The metastatic rate of lymph node in 235 patients with early gastric cancer was 11.9%. Univariate analysis showed that tumor size， invasion depth， tumor differentiation， vascular invasion， and lymphatic invasion were correlated to lymph node metastasis in early gastric cancer（P<0.05）. Multivariate analysis showed that tumor size （P=0.002） and tumor differentiation （P=0.003） were independent risk factors for lymph node metastasis in early gastric cancer. For the lower gastric carcinoma， the lymph node metastasis rate was highest in the 6th group（8.6%）； for the middle gastric cancer， the lymph node metastasis rate was highest in the 3th group（3.6%）； for the upper gastric cancer， the lymph node metastasis rate was highest in first group （4.8%）. Conclusion Endoscopic treatment is not recommended for patients with early gastric cancer whose tumor size exceeds 20 mm and whose differentiation is low.

[Key words] Early gastric cancer； Lymph node metastasis； Independent risk factors； Surgical treatment； Retrospective study

早期胃癌的定义为病灶局限于黏膜层或黏膜下层，不管有无淋巴结转移。早期胃癌的预后较好，Noh SH等[1]报道早期胃癌没有合并淋巴结转移的5年生存率为94.2%，而伴有淋巴结转移的5年生存率为87.3%。目前，早期胃癌的治疗包括内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）和开腹或腹腔镜胃癌根治术（D1或D2）。胃癌根治术能够清扫相关区域淋巴结，避免淋巴结复发的风险，但是创伤大，术后并发症发生率较高；而EMR或ESD可以保留胃，创伤小，提高术后生活质量，但是无法处理相关区域的淋巴结。随着社会的不断进步和经济水平的不断提高，器官功能保护的要求也在不断的提高，因此，在临床实践中若能够发现早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素并作为最佳治疗方案的选择依据，对早期胃癌的精准治疗将具有重要的临床意义。目前，国内外关于早期胃癌淋巴结转移独立危险因素的研究仍没有统一的结论，本研究通过分析早期胃癌的临床病理特征，期望能发现相关的独立危险因素，为不同临床特征的早期胃癌患者制定最佳的治疗方案提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年6月～2016年12月期间在本院胃肠外科行手术治疗（开腹或腹腔镜）及病理确诊为早期胃癌的病例资料。入选标准：（1）术后病理明确为早期胃癌；（2）病理类型为腺癌；（3）行标准D2根治术；（4）临床资料完整。排除标准：（1）残胃癌；（2）接受新辅助化疗。符合上述入选标准和排除标准的病例共235例，其中<60岁129例（54.9%），≥60岁106例（45.1%）；男163例（69.4%），女72例（30.6%）。

1.2 观察指标

所有患者均按照日本胃癌规约（第14版）[2]规定行D2淋巴结清扫，术后由外科医生按照日本胃癌规约（第14版）规定的淋巴结分组剪取各组淋巴结并送病理检查。收集患者的性别、年齡、肿瘤位置分区、肉眼分型、肿瘤大小、侵犯深度、分化程度、脉管侵犯、淋巴管侵犯以及神经侵犯情况。年龄根据WHO提出的年龄分段分为<60岁和≥60岁。肿瘤大小按肿瘤的最大直径计算，并以20 mm为界分为<20 mm组和≥20 mm组；肿瘤深度以肿瘤侵犯的最深处为准。按日本胃癌规约（第14版）规定，早期胃癌的大体分型分为3型：Ⅰ型（隆起型）、Ⅱ型（平坦型）、Ⅲ型（凹陷型）；肿瘤位置分为上部、中部和下部；组织分化程度中，将高-中分化管状腺癌、乳头状腺癌定义为分化型癌；未分化腺癌、低分化腺癌、印戒细胞癌和黏液腺癌定义为未分化型癌。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行处理。淋巴结转移的单因素分析采用χ2检验或Fisher精确概率检验进行分析；淋巴结转移的多因素分析采用二分类Logistic回归模型进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理资料

235例早期胃癌病例中有28例（11.9%）出现淋巴结转移；其中侵犯黏膜层120例（51.1%），8例（6.7%）出现淋巴结转移，侵犯黏膜下层115例（48.9%），20例（17.4%）出现淋巴结转移。235例病例中，隆起型6例（2.6%），平坦型176例（74.9%），凹陷型53例（22.5%）；胃下部癌139例（59.2%），中部癌55例（23.4%），上部癌41例（17.4%）；肿瘤最大径<20 mm 98例（41.8%），≥20 mm 137例（58.2%）；未分化型105例（44.7%），分化型130例（55.3%）；脉管侵犯11例（4.7%），淋巴管侵犯4例（1.7%），神经侵犯1例（0.4%）。见表1。

2.2 早期胃癌淋巴结转移的单因素分析

单因素分析显示：肿瘤大小、侵犯深度、组织分化程度、脉管有无侵犯和淋巴结有无侵犯与早期胃癌淋巴结转移密切相关（P<0.05）；而性别、年龄、大体分型、肿瘤位置和神经有无侵犯与早期胃癌淋巴结转移没有存在明显的相关性。

2.3 早期胃癌淋巴结转移的多因素分析

将单因素分析有统计学差异的临床病理因素纳入二分类Logistic回归模型中进行多因素分析，多因素分析的结果显示：肿瘤大小和组织分化程度为早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素；而侵犯深度、脉管侵犯和淋巴管侵犯不是早期胃癌淋巴结转移的危险因素。

2.4 淋巴结转移病例各组淋巴结转移情况

分别统计不同分区肿瘤的各组淋巴结转移情况。胃下部癌转移频率最高的是第6组淋巴结、第3组淋巴结和第5组淋巴结；胃中部癌转移频率最高的是第3组淋巴结；胃上部癌转移频率最高的是第1组淋巴结。

3 讨论

近年来，胃癌的发病率在逐年上升，根据2015年Chen W[3]发表的数据，我国现每年新增胃癌病例数约67.9万，在所有恶性肿瘤中排名第二位。随着经济水平的提高、健康意识的增加以及内镜技术的发展，早期胃癌的发现率越来越高。早期胃癌的预后较佳，淋巴结有无转移是影响早期胃癌预后的独立危险因素[4，5]。早期胃癌治疗方案的选择主要取决于周围淋巴结有无转移，而目前用于术前评估N分期的方法准确性欠佳，MDCT的准确性为37%～70%，而EUS的准确性为39%～90%[6，7]。因此，若能找到一些临床病理特征建立模型预测早期胃癌区域淋巴结转移的风险，对于治疗方案的选择具有重要的意义。

本研究中早期胃癌的淋巴结转移率为11.9%，其中黏膜层的淋巴结转移率为6.7%，而黏膜下层的淋巴结转移率为17.4%，与以往的研究基本一致[8，9]。对于早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素，国内外尚无统一的意见。Jin EH等[10]回顾性分析了1104例早期胃癌病例相关资料，发现性别、肿瘤大小、淋巴管侵犯和EGFR过表达是早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素。Holscher AH等[11]认为对于肿瘤侵犯深度超过2/3黏膜层厚度或者到达黏膜下层且肿瘤大小>2 cm，其淋巴结转移率明显升高，不建议行内镜下治疗。Ren G等[12]发现肿瘤侵犯深度是早期胃癌淋巴结转移唯一的独立危险因素。Lee JH等[13]认为肿瘤分化程度不是老年早期胃癌淋巴结转移的危险因素。其回顾性分析了112例早期胃癌患者临床病理资料，发现年龄<60岁、侵犯黏膜下层、分化不良且合并脉管内瘤栓者更易出现淋巴结转移。Wang YW等[15]分析了230例接受根治性手术的早期胃癌病例，发现肿瘤大小、侵犯深度以及P53过表达是早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素。本文通过回顾性分析235例早期胃癌病例的相关临床病理特征，发现肿瘤大小和肿瘤分化程度是早期胃癌区域淋巴结转移的独立危险因素。因此，需要大样本、多中心的研究来进一步探讨并确定其独立危险因素。

理論上，黏膜下层含有丰富的毛细血管和淋巴管且淋巴管内皮细胞之间间隙较大，因此当肿瘤侵犯黏膜下层，周围淋巴结转移概率明显增加，Holscher AH等[11]也发现肿瘤侵犯黏膜层下1/3时淋巴结转移率为13%，当肿瘤侵犯黏膜下层下1/3时其淋巴结转移率增加至40%，说明侵犯深度应该是淋巴结转移的独立危险因素。本研究中单因素分析发现肿瘤侵犯深度与淋巴结转移相关（P=0.011），而多因素分析发现肿瘤侵犯深度[（P=0.151，Exp（B）=2.011，95%CI 0.774～5.225）]不是早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素，原因可能是肿瘤侵犯深度与肿瘤大小存在多重共线性。

胃癌淋巴结转移的主要途径是经毛细淋巴管蔓延，因此理论上淋巴管侵犯可提高区域淋巴结转移率，先前的研究[16-18]也提示淋巴管侵犯是早期胃癌区域淋巴结转移的独立危险因素之一。而本研究中淋巴管侵犯并不是独立危险因素，究其原因可能是本研究中淋巴管侵犯的病例较少（仅4例），有待进一步扩大样本量进行研究。

本研究对28例淋巴结阳性的早期胃癌病例各淋巴结分组进行分析，发现对胃下部癌，第6组淋巴结转移频率最高，而第6组淋巴结清扫具有一定的难度，因此在行手术治疗时要特别注意第6组淋巴结的规范清扫，尤其是腹腔镜手术。胃中部癌第5组淋巴结可出现转移，因此在行保留幽门胃切除术时，必须注意第5组淋巴结的仔细探查，如果怀疑第5组淋巴结存在转移，则推荐行标准的D2根治术。

综上所述，由于CT或者超声胃镜评估区域淋巴结有一定的局限性，因此对于肿瘤大小超过20 mm以及分化程度较低的早期胃癌患者，不建议行EMR或ESD，腹腔镜下胃切除联合淋巴结清扫可能是最佳的治疗选择。

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（收稿日期：2018-02-15）