芪苈强心胶囊联合血液灌流对尿毒症合并心力衰竭患者心功能、活动能力及生存质量的影响*

陈 蕾，童晓鹏，黄 谭

1.西安市第四医院内科 (西安710004)，2.西藏民族大学(咸阳712082)3.空军军医大学唐都医院(西安 710038)

主题词 心力衰竭/中西医结合疗法 @芪苈强心胶囊 生活质量

慢性肾衰竭(Chronic renal failure，CRF)常见的严重并发症为心力衰竭，其中超过65%的尿毒症患者存在心力衰竭，是CRF患者的主要死亡原因[1]。目前对于尿毒症合并心力衰竭的患者常用的西医治疗手段，包括纠正水电解质紊乱、纠正酸中毒、防治贫血、血液透析、腹膜透析、强心利尿、抗感染等，虽有一定疗效但仍存在局限性，副反应较多[2]。临床实践表明，中医中药在延缓慢性肾衰病程进展、改善临床症状，保护残肾功能、提高生命质量等方面具有明显优势，尤其是在CRF的早、中期阶段，中医中药具有较好的临床效果[3-4]，特别是以血液净化为关键的中医中药治疗方案对改善患者的心功能效果明显。本文通过探讨芪苈强心胶囊联合血液灌流对尿毒症合并心力衰竭患者心功能、活动能力及生存质量的影响，为临床治疗提供指导。

资料与方法

1 一般资料 选取2015年4月至2017年4月我院收治的92例CRF尿毒症期合并心力衰竭患者作为研究对象。联合组：46例，男29例，女17例；平均年龄(52.4±10.8)岁；尿毒症平均病程(3.5±0.9)年；心力衰竭平均病程(2.6±0.3)年，均予芪苈强心胶囊联合血液灌流联合治疗。对照组：46例，男27例，女19例；平均年龄(53.1±9.6)岁；尿毒症平均病程(3.4±1.1)年；心力衰竭平均病程(2.5±0.4)年，均予血液灌流治疗，两组基线资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究得到我院医学伦理委员会的批准。中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[5]中心肾阳虚证诊断标准,判定60例均为心肾阳虚证，西医诊断标准参照《实用内科学》[6]中关于慢性心力衰竭的诊断标准。临床表现主要有心慌气短，胸闷，咳嗽，动则加剧，食少，下肢及颜面部浮肿，尿少，乏力，舌质紫黯，脉沉细数或结代。

纳入及排除标准: 所有患者均由临床诊断为尿毒症合并心力衰竭，且心力衰竭均为慢性肾衰竭诱发；NYHA分级均为Ⅳ级；稳定透析时间≥6个月，且无血液灌流禁忌症；排除由先天性心脏病、缺血性心脏病等急、慢性心脏疾病诱发的心力衰竭；排除癌症、精神病；所有患者及家属同意均签署知情同意书。

2 治疗方法 对照组：予以血液灌流联合血液透析治疗，具体治疗方法如下。基础治疗，对入选患者予以调节血脂、降血压、调节钙磷代谢、补液、保肝护胃、防治贫血等基础治疗，同时对出现急性心力衰竭患者予以静脉注射0.2～0.3 mg的乙酰毛花苷丙注射液治疗处理。血液透析治疗，所有患者均选用梁聚砜膜透析器F6进行血透治疗(超滤系数：5 ml/mmHg每小时，透析面积：1.3 m×1.3 m)4 h/次，3次/周。血液灌流治疗，在血液透析治疗2 h后予以血液灌流治疗，将通过预冲液灌流的血液灌流器(HA130型，比表面积：1 000～1 500 m2/g，容量：65 ml)进行充分排气后，与透析器通过连接管相连，然后同时进行2 h的血液灌流治疗和血液透析治疗(透析液流量：500 ml/min，血液流量：200～250 ml/min，模式：双极反渗水)，治疗过程中予以肝素抗凝，持续治疗3个月，治疗首月为1次/周，后2个月每两周依次累加1次治疗。研究组：在对照组基础上联合芪苈强心胶囊治疗。芪苈强心胶囊(国药准字Z20040141)：口服，4粒/次，3次/d，疗程为3个月。方中主要含有黄芪、附子、人参、丹参、葶苈子、红花、陈皮、泽泻、香加皮、玉竹和桂枝等。

3 疗效评价标准 疗效：显效(症状完全消失，Lee氏心衰评分降低≥75%NYHAⅡ级以上，)；有效(症状基本消失，Lee氏心衰评分降低50%～75%，NYHAⅠ级以上)；无效(症状无好转，NYHA分级和Lee氏心衰评分无好转)。总有效率=(显效人数+有效人数)/总人数×100%。心功能：心率(Heart rate, HR)；左室射血分数(Left ventricular ejection fraction，LEVF)、每搏量(Stroke volume, SV)更高，左心室收缩末期容积(Left ventricular end-systolic volume，LVESV)。活动功能：6 min步行实验(Six-minutes walk test，6MWT)。生活质量：明尼苏达心力衰竭生活质量评价表，分为体力、情绪、社会限制和症状4个项目，分数越低，则生活质量越高。

4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率(%)表示,行χ2检验，计量资料以均数±标准差表示,行t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 两组临床疗效比较 联合组的治疗总有效率为93.48%，明显高于对照组的69.57%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

2 两组治疗前后心功能变化 治疗前，两组心脏彩超各项参数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组的LEVF、SV较治疗前显著上升，LVESV及HR较治疗前明显下降，差异均有统计学意义(P<0.01)，且联合组各项指标的改善情况显著优于对照组(P<0.01)。见表2。

3 两组治疗前后活动功能和生存质量比较 治疗前，两组生活质量评分和6MWT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组的情绪、症状、体力限制及社会限制评分均远低于治疗前，而6MWT步行距离更远，差异均具有统计学意义(P<0.05)，且联合组各项评分的改善情况远优于对照组(P<0.001)。见表3。

表2 两组治疗前后心脏彩超参数变化

表3 两组治疗前后生活质量评分和6MWT比较

讨 论

根据肾功能的损害程度，CRF可分为肾贮备功能下降期、氮质血症期、肾衰竭期、尿毒症期。而尿毒症期作为肾衰的晚期，其临床表现和血生化异常十分突出[7]，心血管疾病(尿毒症性心肌炎、心力衰竭)、血液系统疾病(肾性贫血)、神经肌肉系统疾病(失眠、不宁腿综合征)、肾性营养不良等并发症十分常见。由于高血压、炎症及高血脂等危险因素的存在，尿毒症毒素对心肌功能产生抑制作用，肾性高血压及钙磷代谢紊乱等临床症状的存在则会导致心脏负荷过重，心肌损害加剧，由长期透析造成的肾性营养不良、贫血等也会造成心肌损害，使心功能减退等[8-9]，导致尿毒症患者普遍存在心脏疾病。而由于肾性心力衰竭具有对大多数利尿剂反应较差、对洋地黄的制剂不敏感且长期使用以蓄积中毒等特殊性[10]。

尿毒症患者残存的肾单位不能充分排泄废物、降解某些内分泌激素，导致物质体内蓄积成为毒性物质，包括小分子含氮物质如肌酐、甲基胍、尿素等、中分子毒性物质、大分子毒性物质，是引起尿毒症症状的主要原因之一。血液透析治疗是目前临床首选的尿毒症治疗方式，主要通过弥散、对流、吸附及超滤作用来清除患者体内的小分子毒性物质[11]，但无法有效清除分子量较大的毒性物质，而血液灌流通过较强吸附作用能有效清除脂溶性较高的分子量较大的毒性物质[12]，但作用较为单一，无法改善机体的内环境，两种方式联合治疗能发挥维持机体内环境紊乱、有效清除各种毒性物质的双重作用。本研究结果显示，对尿毒症合并心衰患者采用血液灌流联合血液透析治疗后，其心功能、活动能力及生存治疗较治疗前均有明显改善(P<0.01)。裴建玉等[13]的研究也表明，血液灌流联合血液透析治疗相比单纯的血液透析治疗，能有效清除尿毒症患者的甲状旁激素、尿素氮、肌酐等毒性物质，改善不良症状，临床疗效显著，与本研究结果相一致。

心力衰竭可归属于中医范畴的“喘证”、“怔忡”“心悸”“心痹”“水肿”等，心衰病为其统一命名。其主要是由于外邪入侵、饮食偏嗜、年老体衰等因素导致心气衰弱、气不行血、血不利则为水、淤水互结、损及心阴阳，气血衰败，最终发病。气虚血淤是基本病机，痰饮水停是最终产物[14]。芪苈强心胶囊是一种中成药制剂，由黄芪、人参、附子、玉竹、桂枝、红花、丹参、葶苈子、泽泻、香加皮、陈皮十一味中药组成，具有益气温阳，活血通络，利水消肿的功效[15]。马柳一等[16]研究显示芪苈强心胶囊能增加大鼠心输出量、心肌收缩力、肾血流量，有效降低心室壁厚度和心脏指数，逆转心室重构。本研究结果也表明，在血液灌流和血液透析的基础上，联合使用芪苈强心胶囊的患者，其临床疗效明显优于对照组，且治疗后患者心功能、活动能力的改善情况明显更好，生存质量更高。提示芪苈强心胶囊对心力衰竭患者心功能的改善效果具有更大的优势。这可能与芪苈强心胶囊的成分有关，该药物中的君药黄芪、附子具有益气温阳的功效，其中药理学研究表明黄芪的正性肌力作用，能够降低血管紧张素II和醛固酮水平，改善左室射血功能，促进平滑肌的调节，对血压有良好的调节作用；而臣药丹参、人参、葶苈子能活血补气泄肺，在药理学研究中附子、人参对BNP的降低作用极为显著，能有效阻滞心肌重构，丹参对减少心肌氧耗也有明显效果，佐药泽泻、红花消肿祛瘀，玉竹、香加皮、陈皮有养阴强心健脾之功，诸药合用，能从多个方面治疗心力衰竭，有效防治并发症，改善预后。在血液灌流和血液透析的基础上，联合使用芪苈强心胶囊能提高尿毒症合并心力衰竭患者的生存质量。