独活寄生汤联合前列地尔治疗糖尿病周围神经病变疗效研究*

张春雷

河南省焦作市中医院(焦作 454000)

主题词 糖尿病神经病变/中西医结合疗法 独活寄生汤 @前列地尔

糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是一种临床上常见的糖尿病并发症，该并发症的主要症状是肢体感觉迟钝、麻木、自汗或者盗汗、神经性疼痛等，消化系统还可以出现、腹胀或者便秘的症状。现阶段关于DPN的研究还不够充分，其发病机制并不清楚，多认为本病的发生与内分泌失调、代谢失常、神经营养成分不足、免疫系统异常等多种条件共同诱发糖尿病患者出现DPN[1-3]。由于DPN的主要临床表现为肢体麻木，因此祖国医学认为DPN可归为“痹证”来进行辨证论治。祖国医学认为DPN的病机多为糖尿病(消渴)迁延不愈，气阴两虚，脉络空虚，外邪乘虚入中经络，导致脉络痹阻所致。独活寄生汤出自《备急千金要方》，具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血之功，主治痹证久治不愈，肝肾亏虚，腰膝疼痛，气血两虚，肢节屈伸不利或麻木不仁等症，目前临床上以独活寄生汤加减治疗DPN也取得了满意的效果，但其内在治疗机制鲜有报道。前列地尔即前列腺素E1(Prostaglandin E1,PGE1),是一种高效生理活性物质，具有抑制血小板聚集、防止动脉硬化形成及扩张血管平滑肌等作用，近年来前列地尔用于治疗糖尿病周围神经病变也越来越受到国内外学者的重视[4]。随着生活方式的改变，DPN患病率逐年上升，其致残率严重影响了患者的生活质量。本实验研究的主要目的是观察独活寄生汤联合前列地尔(凯时)用于治疗糖尿病周围神经病变的临床效果，同时探索该疗法对神经传导速度是否存在影响，进而分析其发挥治疗作用的机理，为治疗糖尿病周围神经病变提供相应的理论支持。

资料与方法

1 一般资料 本次试验受试者的筛选120位患者均来源于本院住院部收治的患者，时间段为2015年9月至2017年2月，根据上述筛选标准，符合糖尿病周围神经病的诊断和纳入标准，将120位患者按照随机分组的方法分成两个小组，每组60例，分别命名为对照组和干预组。对照组：60例，男42例，女18例；年龄结构为(45.6±7.2)岁；病程分布(4.8±2.7)年。干预组：60例，男39例，女21例；年龄结构为(47.2±4.9)岁；病程分布(5.6±2.4)年。经过统计学软件的分析，对照组和干预组的患者基础资料没有统计学意义，可以进行比较。基础疾病为糖尿病，糖尿病的诊断符合《中国糖尿病防治指南》( 2010版)的相关诊断指标，并发症为糖尿病周围神经病变，其诊断指标依据《糖尿病及其并发症中西医诊治学》以下症状[5]:患者肢体以及躯体运动神经出现异常改变，常见的有四肢无力、发麻、疼痛、肌肉松弛，跟键反射和膝腱反射不明显甚至无法叩出等，如肢体麻木、疼痛、肌无力等，跟键反射减弱或消失、深浅感觉迟钝；肌电图(Electromyography,EMG)检查发现患者感觉和运动神经传递功能下降；排除其他能够引起神经功能异常的疾病；去除患有呼吸系统、循环系统、消化系统的严重疾病患者；若患者是由于其他疾病因素干扰也应排除；所有的受试者都需要经过其本人和家属的许可并签订知情同意书。

2 治疗方法 对照组和干预组的患者都首先采用临床上常规的糖尿病的治法。教育患者进行合理的饮食控制，在此基础上给患者注射胰岛素或者采用口服药物的方式，使患者的血糖维持在正常的范围内，等患者的血糖控制在正常范围两周之后对照组给予前列地尔(凯时)注射液(国药准字H10980023，规格为5 μg，2支)静脉滴注10 μg /d；维生素B1片(国药准字H44023349，规格为10 mg/片)，口服，3次/d，每次10 mg，阿司匹林肠溶片(国药准字H43021814，规格为25 mg/片)，口服，1次/d，每次100 mg，干预组在对照组的基础上，通过四诊对患者进行辨证属于肝肾亏虚者，增服独活寄生汤(药物组成: 独活18 g，桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄各12 g)，每日一剂，分3次服用，早中晚各1次。对照组和干预组的治疗周期均为3个疗程，其中每个疗程为4周。

3 疗效评价标准 神经传导速度：主要观察的是感觉神经和运动神经的传导速度，即感觉神经传导速度(Sensory nerve conduction velocity，SNCV)和运动神经传导速度(Motor nerve conduction velocity，MNCV)。仪器和方法：仪器为NeuroExamM-800C肌电图仪，对神经干用所选取适当强度的脉冲进行刺激，与此同时，在其所支配区域的肌肉内，选择皮肤电极用于记录肌肉产生的电位变化，记录给与脉冲刺激的位置与电极之间的长度，同时还要记录从给与刺激到肌肉产生电位波的时间长短，从而计算出神经的传导速度，主要记录的是SNCV和MNCV[6]。治疗效果：参照《中药新药临床研究指导原则》[7]对本次干预的结果进行评定。临床显效：血糖控制在正常范围之内，患者原有症状基本恢复正常，经过EMG检查提示SNCV和MNCV基本上恢复到正常水平比干预前的速度增加超过5 m/s。临床有效：血糖基本上可以控制在正常范围之内，患者原有症状得到一定程度的缓解，跟键反射和膝腱反射较治疗前明显，经过EMG检查提示SNCV和MNCV比干预前的速度增加不超过5 m/s。临床无效：血糖无法控制在正常范围之内，患者原有症状没有明显得到缓解，跟键反射和膝腱反射仍然不能扣出或者反射不明显，神经传导速度与干预前的速度相比较没有明显改变。选择DV-S型黏度计来对患者的血浆黏度进行检测，选择APACT4004血小板聚集仪对患者进行血小板聚集试验(PAgT) 。

结 果

1 临床疗效的比较 本次试验，对照组的总有效率为79.31%，无效率为20.69%，其中总有效率的计算方法是显效率+有效率；干预组的总有效率为93.33%，无效率6.67%。对照组与干预组的总有效率对比分析结果为有统计学意义(P<0.05)，干预组的总有效率高于对照组。

2 血液流变学指标 进行干预之前，比较对照组和干预组患者的血液流变学指标(hemorheology，HR)，无统计学差异。经过干预之后，对照组和干预组患者HR均得到了一定程度的改善，比较对照组和干预组患者HR，组间差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组干预前后血液流变学指标比较

3 试验前后对照组和干预组的SNCV比较 进行干预之前，比较对照组和干预组患者的SNCV无统计学差异。经过干预之后，对照组和干预组患者SNCV均得到了一定程度的改善，比较对照组和干预组患者SNCV(P<0.01)。见表2。

表2 对照组和干预组干预前后 SNCV 比较(m/s)

4 试验前后对照组和干预组的MNCV比较 进行干预之前，比较对照组和干预组患者的MNCV，发现对照组和干预组患者MNCV比较的结果为(P>0.05)，说明治疗前对照组和干预组患者MNCV无明显差异。经过干预之后，对照组和干预组患者MNCV均得到了一定程度的改善，比较对照组和干预组患者MNCV(P<0.01)，见表3。

表3 对照组和干预组干预前后 MNCV 比较(m/s)

讨 论

周围神经性病变发展速度极为缓慢和隐匿，临床症状出现的比较迟缓，很多患者虽然并没有出现肢体感觉异常等临床症状，但是经过其他检查发现其实已经属于DPN[8]。有人研究认为，周围神经性病变最主要的病理因素是人体糖代谢障碍引起血管受损，血管受损之后导致其基底膜不断增生变厚，其结果是血管内腔越来越狭窄，严重者会出现阻塞而供血不足，由其供血区域的神经会出现缺血，影响正常的神经功能[9]。

《素问·痹论》认为痹证中疼痛是由于寒气凝滞血脉；不仁是由于病久入深，经络时疏，营卫之凝滞不畅，故不通，皮肤不营则不仁；肢体寒热交错是由于“阳气少阴气多”或阴不胜阳而致。消渴的病因是气阴两虚，经脉失养，湿浊内蕴而致气血不畅。《素问·生气通天论》中认为“湿热不攘，大筋緛短小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿”，因此出现疼痛、肢寒、不仁等症。独活寄生汤是中医治疗痹症的经典方剂，《千金要方》中记载，独活寄生汤尤其擅长治疗肝肾两亏和气血不足之痹证。本方的桑寄生、独活、杜仲、牛膝等能够补肝肾，从而起到强壮筋骨、通利肢节筋络、祛风浊湿之功效；当归、川芎、白芍、地黄、牛膝等具有活血、养血和血之效，促进新生寓“治风先治血，血行风自灭”之意；细辛、秦艽、防风、肉桂能加强驱风寒湿邪、舒筋络而利关节；人参，甘草，茯苓健脾益气，补益气血。全方活血通络，益气养阴，化湿祛浊，标本兼顾，从而达到治疗DPN的作用。现代药理学研究表明，独活、寄生、生地有抗炎、调节免疫平衡、镇痛、扩张血管以及改善循环等作用；秦艽可增强肾上腺皮质功能；熟地、白芍有抗血栓形成和抗血小板凝集的功效。川芎、甘草可解痉镇痛；生地、牛膝、当归能改善血液黏度；综合全方来看，本方可以促进血液循环，并改善血液流变学的相关指标，改善血管原有的阻塞现象，从而防止神经缺血缺氧，防止神经进一步损伤，并能够起到加速神经修复的作用[10]。

前列地尔(PGE1)是以月见草油、羊精囊为原料经加工提取的生物活性物质，PGE1可以有效的治疗糖尿病神经病变，改善血液流变学，发挥其扩血管作用，降低外周阻力，抑制血小板的凝集，激活脂蛋白酶及促进甘油三酯水解，降低血液黏稠度，还可以使血管平滑肌舒张，改善微循环，同时，前列地尔还具有保护肝肾功能的作用。现代国内外学者通过使用前列地尔对DNP患者进行治疗发现：试验中所有DPN患者的正中神经、腓总神经等多种神经的传导速度均得到明显的改善[11]。研究发现，联合应用甲钻胺和前列地尔组的患者运动神经、感觉神经传导速度的改善效果显著高于单一应用甲钻胺组[12]，这说明前列地尔对DPN病变的治疗确实有效。本实验从独活寄生汤联合前列地尔治疗DPN的疗效出发，探讨独活寄生汤联合前列地尔对DPN患者的疗效以及神经传导速度的影响。本研究提示加服独活寄生汤后，能有效的促进神经细胞的修复速度，周围神经受损功能得到有效改善。