益肾祛斑消白汤对紫癜性肾炎患者TNF-α、VCAM-1水平影响研究*

郭补林，郭亚平，刘旭琴，郑 通，马 骏

陕西省榆林市中医医院(榆林719000)

主题词 肾炎/中西医结合疗法 @益肾祛斑消白汤 疗效比较研究

紫癜性肾炎(Henoch schonlein purpura nephritis，HSPN)是一种过敏性血管炎，主要影响皮肤、关节、胃肠道和肾脏。它常发生在儿童和青少年身上。由于HSPN病程长，可反复发作，导致肾功能不全和终末期肾病等严重后果。既往报道证实HSPN与免疫、炎症及凝血等因素有关，但其具体机制尚未完全阐明[1]，目前临床西医主要使用激素疗法并积极寻找过敏原加以避免。然而，相当数量的患者未检测到过敏原，而激素疗法的临床效果和副作用并不令人满意[2]，因而HSPN治疗仍是临床难点之一。中医药具有疗效肯定、副作用少的特点，近年来中医药在HSPN中的应用逐渐引起临床重视。HSPN属血证、斑疹、肌衄范畴，发病时多为本虚标实，其中以脾肾两虚、水湿夹瘀证型最为常见[3-4]。本研究总结长期临床实践经验，针对上述病机，自拟益肾祛斑消白汤治疗本病，疗效可靠，并观察治疗前后患者血清肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)和可溶性血管细胞黏附分子-1(Vascularcell adhesion molecule-1，VCAM-1)水平，探讨TNF-α和VCAM-1水平在HSPN发病机制中作用。

资料与方法

1 一般资料 纳入榆林市中医医院2017年1月至2017年10月120例门诊及住院患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为两组，每组60例。观察组:男性31例，女性29例；年龄(14.47±5.62)岁；病程(0.84±0.36)年；临床表现中关节痛42例，神疲乏力31例；腹痛22例，便血黑便13例，合并两项以上者37例。对照组：男性34例，女性26例；年龄(13.79±6.16)岁；病程(0.91±0.44)年；临床表现中关节痛38例，神疲乏力30例，腹痛18例，便血黑便15例，合并两项及以上者40例。两组患者性别、年龄、病程及临床表现比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：所选患者均符合紫癜性肾炎的诊断标准[5]:有确切的皮肤紫癜病史，伴或不伴有消化道或关节症状；蛋白尿和(或)血尿，伴或不伴水肿、血压异常和肾功能不全；均签署知情同意书。排除标准：排除IgA肾病、血小板减少性紫癜和系统性红斑狼疮等全身性疾病；合并其他肾脏疾病或其他系统疾病；孕妇或者哺乳期妇女和药物过敏；无法按疗程配合治疗者。

2 治疗方法 对照组：给予西医常规治疗如避免劳累过度、感染、妊娠及使用肾毒性药物，注意预防感冒,合并高血压、水肿，限盐，口服双嘧达莫、维生素C、替米沙坦和糖皮质激素。研究组：紫癜性肾炎在治疗中，因多种因素导致出现紫斑或隐或现，患者精神不振，面色暗黄或青紫，易感冒，劳累后易肿，临床多见脾肾两虚，水湿夹瘀之证型。该证表现为神倦乏力，浮肿、腰酸、皮肤紫绀，舌体胖，脉沉细弱或涩。辅助检查：尿蛋白(+++)，镜下可见血尿。在对照组常规治疗基础上，加用益肾祛斑消白汤，主方：黄芪、党参、山萸肉各20 g，生地20～50 g，太子参、五味子、丹皮、蝉衣(后下)、乌梅各10 g，水牛角丝(先煎)、炒麦芽各15 g，三七(冲服)3～6 g，虎耳草15～30 g。全方共奏益肾健脾，益气滋阴，扶正脱敏，活血清热，收固蛋白之效。组方合理，方证合拍，疗效显著。临床中根据患者不同兼证，予以增损加减，对于有口渴、头晕等风热证候的患者，加麦冬、玉竹各10 g，仙鹤草20 g，便秘严重者加大黄、枳实各8 g，关节疼痛者加羌活、独活、伸筋草各10 g。1剂/d,连续治疗8周，每2周调整1次处方。常规水煎两次口服，早晚分服。

3 疗效评价标准 分别在治疗前1 d(治疗前)和治疗结束后1 d(治疗后)取肘静脉血5 ml，记录两组患者尿红细胞计数、24小时尿蛋白、血浆白蛋白、胱抑素C、TNF-α、VCAM-1等指标的变化。TNF-α试剂盒货号QY-H10038，由齐一生物科技(上海)有限公司提供，VCAM-1试剂盒由上海研域仪器设备有限公司提供，货号YYB0984。胱抑素C试剂盒由新昌美迪生物科技有限公司提供，批号：浙食药监械(准)字2012第2400076号。在治疗后进行疗效评定[6]，临床治愈：临床症状体征完全消失，尿蛋白持续阴性，尿红细胞持续阴性，尿蛋白定量<0.2 g/24h，Scr较基线值降低；显效：临床症状与体征基本消失，尿蛋白持续下降>50%，尿红细胞持续下降>50%，Scr 较基线值未变化或增高<50%；有效：体征和症状显著改善，尿蛋白减少>25%，尿红细胞减少>25%，Scr比基线增加<100%；无效：临床症状和实验室检查没有改善。

结 果

1 两组治疗效果比较 观察组治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.175，P<0.05),见表1。

2 两组实验室指标比较 治疗后研究组尿红细胞计数、24h尿蛋白定量及胱抑素C均显著低于对照组，血浆白蛋白水平显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表1 两组治疗效果比较 [例(%)]

表2 两组尿红细胞计数、24h尿蛋白定量、血浆白蛋白、胱抑素C指标比较

3 两组TNF-α和VCAM-1比较 治疗后观察组TNF-α和VCAM-1显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组TNF-α、VCAM-1检测指标比较

讨 论

HSPN是因过敏性紫癜毛细血管反应引起的肾脏损害性疾病，好发于儿童和青年，成年人相对少见[7]。近年来的研究表明，TNF-α、VCAM-1水平与系统性红斑狼疮、HSPN及其他免疫性血管炎有关[8]。国内外相关文献研究也认为 HSP 患者中肾脏受累组较非肾脏受累组其血清 TNF-α水平明显升高[9]。邢静等[10]发现HSPN患儿血清TNF-α水平显著高于健康儿童和无肾损伤患儿，HSP过程中TNF-α的水平与其肾损害程度及预后密切相关，在严重的HSPN中，可以作为疾病进展和预后的指征。胡国华等[11]发现HSPN组较健康组血清TNF-α水平明显升高，并通过药物抑制TNF-α水平，从而使肾组织病理损害减轻，降低了HSPN患儿尿蛋白和红细胞含量，证实TNF-α参与了HSPN的发生、发展过程。赵娜[12]发现HSPN患儿血清VCAM-1水平显著高于HSP患儿和正常儿童，而急性期 HSPN患儿VCAM-1水平显著高于HSP患儿恢复期。另有报道证实VCAM-1参与了HSPN的发病过程，在一定程度上反映肾受损程度[13]。中医学认为该病属于“紫斑”、“肌衄”、“葡萄疫”等。该病以本虚标实为病理特点，其中以脾肾两虚为主，肾为先天之本，肾虚无以司开阂，肾脏虚损，使精微不固，脾虚则不能运化水湿。另外，部分患者可伴有肺卫不固、风热袭表及肺脾两虚、气阴不足、脾虚湿胜兼瘀血、脾肾两虚寒湿壅滞等证候，皆可在本方辨证基础上，灵活加减治疗[14]。本研究方药以黄芪、党参为君，补气健脾、温肾补阳，另方中以生地、山萸肉、太子参补益肾精，益气养阴；丹皮、水牛角丝、三七清肾中伏热，凉血活血，清热散瘀；炒麦芽健脾护胃，化湿除腻；乌梅、五味子抗敏祛斑，滋肾涩精；蝉衣、虎耳草清热凉血、疏风脱敏，助消蛋白；在此特别提倡重用生地和虎耳草，生地滋阴清热不恋邪，虎耳草疏风清热，凉血解毒，清伏热不伤正，临床中二者治疗各种肾疾，消除蛋白尿，疗效较好。诸药合用，共奏疏风清热、凉血祛斑、补益肾精、脱敏消白之效，为治疗紫癜性肾炎的有效方法。药理研究也证实黄芪不仅有助于增强免疫功能，发挥抗炎和抗病毒作用，还可改善肾脏血液循环，党参也有助于保护红细胞变形能力，降低纤维蛋白酶原，进而促进肾功能恢复。本研究也显示观察组治疗后TNF-α和VCAM-1显著低于对照组，提示益肾祛斑消白汤可能通过调节TNF-α和VCAM-1水平，发挥治疗HSPN作用。