肾衰宁胶囊联合糖皮质激素治疗IgA肾病伴肾功能减退疗效研究*

李海剑，刘 慧，陶雅非

河南省南阳市中心医院(南阳473009)

主题词 肾病/中西医结合疗法 @肾衰宁胶囊 糖皮质激素

目前，IgA肾病是临床上最常见的慢性肾小球疾病之一，约占中国原发性肾小球肾炎的40%以上，患者以40岁以下中青年为主[1-2]。临床上认为IgA肾病起病及进展过程较为缓慢，预后较好，但仍有部分患者确诊时即合并肾功能损伤，并最终发展为终末期肾脏疾病，严重威胁患者的生命健康安全，因此伴有肾功能减退的IgA患者治疗是临床上亟待解决的问题[3]。中医理论认为，IgA肾病属于血症、尿血、水肿及虚劳的范畴，血尿为该疾病主要特征，急性发作期多为风热犯肺，或火热炽盛，或湿热内阻，导致络伤血溢，以邪实为主；慢性持续阶段多因脾肾亏虚，或阴虚火旺，失于统摄封藏，精微血液外溢。病因则主要是外邪入侵、饮食不调、劳损过度等因素导致邪热入内，迫血妄行、阴虚火旺灼伤经络、脾失统摄血溢外脉、肾失封藏，精微下泄。主要表现为气不摄血、瘀血阻络、风热扰络、下焦湿热。本病病位在肾，与肺、脾关系密切。为本虚标实之证，肺脾肾亏虚为本，其中气虚最为关键；风、湿、热、瘀为标，其中湿热与瘀血是最重要的病理产物，主要病机为热伤脉络及脾肾虚弱，虚实错综复发，故治疗应以补肾活血为主[4]。目前，国内外关于中医药治疗IgA肾病的报道较多，补肾药物能调节机体的免疫能力，清除多余抗原；活血化瘀药物能够改善毛细血管通透性，促进受损组织细胞的增生，因此不论证型，IgA肾病患者的中医治疗应以补肾活血贯穿始终[5]。根据上述理论，肾衰宁胶囊具有益气健脾及活血化瘀的功效，在IgA肾病治疗中具有一定的治疗价值。本次研究旨在观察肾衰宁胶囊联合糖皮质激素治疗IgA肾病伴肾功能减退患者的疗效。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年3月至2018年3月期间我院收治的110例IgA肾病患者作为研究对象，将所有患者随机分为两组。对照组：55例，其中男性30例，女性25例；患者年龄21～45岁，平均(34.1±8.5)岁；病程1～3年，平均(1.7±0.7)年；eGFR 41-79 ml/(min×1.73m2)，平均(66.31±5.97)ml/(min×1.73 m2)。观察组：55例，其中男性31例，女性24例；患者年龄21～47岁，平均(35.1±8.2)岁；病程1～3年，平均(1.7±0.8)年；eGFR 41～78 ml/(min×1.73m2)，平均(66.12±6.05)ml/(min×1.73m2)，两组患者性别、年龄、病程及肾小球滤过率的差异无统计学意义，具有可比性。

所有患者均符合以下标准：所有患者均经过肾脏穿刺活检，确诊为原发性IgA肾病；患者伴有轻中度肾功能损伤，肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)30～90 ml/(min×1.73m2)[6]；患者尿蛋白定量≥1.0g/24 h。对所有患者进行中医学辨证：患者主要症状为腰脊酸痛、疲倦乏力或浮肿、纳少或腹胀，次症为大便溏、尿频或夜尿多、舌质淡红、有齿痕、苔薄白、脉细等，符合脾肾气虚证；所有患者均自愿参与本次研究并签署知情同意协议，研究经医院伦理委员会审批，符合医学伦理学原则。排除标准：近3个月内有糖皮质激素、细胞毒性药物及免疫抑制剂使用史的患者；继发性IgA肾病及其他病理类型肾小球疾病的患者；合并有严重感染、外伤、良恶性肿瘤、心肺功能异常及糖尿病等内分泌代谢疾病的患者；合并有精神神经系统疾病，不能配合研究的患者。

2 治疗方法 患者接受常规治疗，包括降压(药物为血管紧张素II受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂)及抗凝治疗，同时接受限盐及优质低蛋白饮食。对照组在上述治疗的基础上联合应用醋酸泼尼松片(国药准字H33021207),起始剂量为0.5 mg/(kg·d)，8周后逐渐减量至维持剂量0.05～0.08 mg/kg/d。观察组在上述治疗的基础上联合口服肾衰宁胶囊(成分：丹参、大黄、太子参、黄连、牛膝、制半夏、红花、茯苓、陈皮、甘草，国药准字Z53021547)，每次4粒，3次/d。治疗持续6个月

3 疗效评价标准 所有患者治疗前及治疗6个月均进行血生化检查，采用日立全自动血生化检查仪，记录患者空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC) 、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血尿酸(Scr)、血尿素氮(BUN)及血尿酸(UA)水平，计算eGFR。患者于静息状态下由专人测量右臂血压，记录患者的收缩压(SBP)及舒张压(DBP)。比较两组患者治疗的临床疗效，评价标准参照包红梅等[7]的研究：显效为患者血肌酐、尿素氮水平保持稳定，eGFR无明显下降(波动幅度≤15%)，尿蛋白定量<0.3g/24h；有效为患者血肌酐、尿素氮及eGFR基本保持稳定(波动幅度≤15%)，尿蛋白定量≥0.3g/24，但较治疗前明显降低(降幅≥50%)；无效为血肌酐及尿素氮较基线升高15%，eGFR较基线下降15%以上，尿蛋白定量较治疗前无明显变化。有效率=(显效+有效)/总病例数×100.00%。比较两组患者治疗期间不良反应的发生率，常见不良反应包括血糖升高(空腹血糖≥7 mmol/L)、肝功能受损(ALT和/或AST超过参考值上限1.5倍)、脂代谢异常(LDL-C>4.1 mmol/L，TC>6.2 mmol/L，TG>2.3 mmol/L，满足以上任意一条及尿酸升高(血尿酸>420 μmol/L)。

结 果

1 两组患者治疗前后血压及血生化指标变化 与治疗前相比，两组患者治疗后SBP、DBP、血糖、TG、TC、HDL-C及LDL-C无明显变化，不具有统计学意义(P>0.05)，见表1。

2 两组患者治疗前后肾功能及尿蛋白变化 与治疗前相比，两组患者治疗后24h尿蛋白明显降低(P<0.05)，治疗后的组间差异具有统计学意义(P<0.05)。对照组eGFR、血肌酐及血尿素氮较治疗前无明显变化，观察组eGFR较治疗前上升(P<0.05)，治疗后观察组的eGFR水平明显高于对照组，两组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者治疗前后血压及血生化检查结果比较

表2 两组患者治疗前后肾功能及尿蛋白变化

3 两组患者临床疗效比较 观察组患者的治疗有效率高于对照组，两组患者的差异具有统计学意义(Z=4.978，P<0.05)，见表3。

表3 两组患者的临床疗效比较[例(%)]

4 两组患者不良反应发生情况比较 在治疗过程中对两组患者的不良反应进行观察，结果显示。观察组1例(1.82%)患者血糖升高，肝功能受损患者1例(1.82%)，脂代谢异常1例(1.82%)，不良反应发生率5.45%(3/55)。对照组1例(1.82%)患者发生肝功能受损，脂代谢异常1例(1.82%)，不良反应发生率3.64%(2/55)，两组患者不良反应发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球肾病之一，是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积的原发性肾小球病。病变类型包括局灶节段性病变、毛细血管内增生性病变、系膜增生性病变、新月体病变及硬化性病变等。其临床表现为反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，部分患者可以出现严重高血压或者肾功能不全。西医认为肾功能异常、高血压、持续性蛋白尿、高尿酸血症及肾脏病理类型等因素是IgA肾病患者肾功能衰竭的主要危险因素，早期肾功能减退提示患者预后不良[8]。目前，IgA肾病的治疗主要以激素、激素联合细胞毒性药物及激素联合他克莫司等为主，经过治疗，患者尿蛋白明显好转，但肾小球滤过率较基线无明显改善，且联合细胞毒性药物及他克莫司均能增加患者血糖或血压升高的风险，西医药物在IgA肾病治疗中存在局限性[9]。

IgA肾病为本虚标实之证，本虚为脾肾亏虚，标为湿邪、热邪。患者急性期为毒邪瘀滞阻塞经络，慢性期以气阴两虚、气滞血瘀，肾络阻止为病理基础。“热”“虚”“瘀”等病理产物互为因果，导致疾病反复及病情迁移不愈。中医理论认为IgA肾病病在下焦，累及肾及膀胱，并波及肝、脾、肺、心、胃等脏器，热伤脉络及脾肾不固导致患者出现一系列症状，故治疗以“益气养阴、活血通络”为根本，辅以清热凉血、利湿止血、健脾益肾及固本微精以改善疗效[10-11]。梁贻俊[12]认为IgA肾病治疗应以主张补、升、固、清为主，补肾是治疗的根本，提升肾脏及脾脏之气使水谷精气无法下沉，固本使精气不外泄，补肾药物能调节机体的免疫能力，清除多余抗原；活血化瘀药物能够改善毛细血管通透性，促进受损组织细胞的增生，因此不论证型，IgA肾病患者的中医治疗应以补肾活血贯穿始终。但部分专家持有不同意见，马红珍[13]认为单纯中草药治疗难以祛除肾络中的风邪，需配合激素治疗有利于祛邪外出，故IgA肾病的治疗有赖于中西医结合。本次研究选择脾肾气虚型IgA患者作为研究对象，观察肾衰宁胶囊联合糖皮质激素治疗IgA肾病伴肾功能减退患者的疗效。与治疗前相比，观察组患者治疗后尿蛋白水平明显降低，肾小球滤过率好转，观察组患者治疗后尿蛋白水平明显低于对照组，肾小球滤过率高于对照组。对两组患者治疗效果进行评价，研究发现观察组治疗效果优于对照组。对这一结果进行分析：肾衰宁胶囊主要成分包括丹参、大黄、太子参、黄连、牛膝、半夏(制)、红花、茯苓、陈皮及甘草，具有活血化瘀、益气健脾、泄浊通腑的功效，主要用于治疗脾失运化、瘀浊阻滞经络、升降运化失调导致的小便不利、腰痛疲倦、面色暗黄、食欲不振、恶心呕吐及多种原因导致的慢性肾功能不全等疾病。方中丹参活血化瘀、清心除烦，大黄凉血解毒、泻腹通便，太子参益气健脾、生津润肺，黄连清热燥湿、泻火解毒，牛膝补肝肾、强筋骨、利尿通淋，用于治疗水肿、头晕、头痛等病症，半夏燥湿化痰、消痞散结，红花消肿止痛、通经活血，茯苓健脾宁心、利水渗湿，陈皮开胃理气，甘草补脾益气、调理药性[14-15]。既往研究发现，相比于单纯西药治疗，联合化瘀通络药物的中西医结合治疗有利于改善患者生活质量、延缓肾衰进展[16]。上述药物共同配伍具有益气补肾，逐瘀通经的作用，在IgA肾病治疗中具有良好的效果。既往研究中，肾衰宁胶囊主要用于治疗多种原因导致的慢性肾功能不全，该药物能有效降低患者血肌酐及尿素氮水平，但在IgA肾病治疗中的报道较少[17-18]。本次研究结果与既往研究结果一致，肾衰宁能有效改善IgA肾病患者的肾功能。且与对照组相比，观察组患者不良反应发生率无明显增加，说明肾衰宁胶囊联合糖皮质激素治疗IgA肾病的安全性较为可靠。

综上所述，肾衰宁胶囊联合糖皮质激素能改善IgA肾病伴肾功能减退患者的蛋白尿及肾功能，具有良好的治疗效果。