生脉散合丹参饮联合西药治疗慢性心力衰竭疗效研究

魏 钢，杨晓飞

1.西安市中医医院急诊科(西安710021)，2.陕西省第二人民医院(西安 710005)

主题词 心力衰竭/中西医结合疗法 生脉散 丹参饮

慢性心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能减退，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和(或)体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。大多数人以射血分数减退为主。我国2003年的抽样调查，成人心衰患病率为0.9%，随着年龄的增长，患病率迅速上升，70岁以上人群患病率上升至10%以上。心力衰竭患者4年病死率达50%，严重心衰患者1年死亡率可达50%。心力衰竭在祖国医学认为属于“饮证”“喘证”“水肿”，心衰主要是气阴两虚，瘀血阻滞，本虚为气虚、阴虚，标实为瘀血、痰饮。中医治疗慢性心力衰竭具有悠久的历史，可改善患者的临床症状及生活质量。现在中医治疗心力衰竭以利水活血为主，本文在常规西医治疗上加用生脉散合丹参饮治疗慢性心力衰竭，观察其对心力衰竭临床症状、左室射血分数(LVEF)、血浆脑利钠肽(BNP)、内皮素-1(ET-1)和6 min步行试验步行距离(6MWT)的改变情况。

资料与方法

1 一般资料 收集慢性心力衰竭患者60例，按照不同治疗方法分为治疗组和对照组，各30例。病例均按照《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[1]和纽约标准选择。治疗组：男18例，女12例；年龄在62～82岁之间；病程2～20年；原发病因中冠心病16例，高血压性心脏病11例，扩心病3例；按照美国纽约心脏病协会分级标准对心功能分级，其中心功能Ⅱ级11例，心功能Ⅲ级19例。对照组：男19例，女11例,年龄63～81岁；病程2～21年；原发病因中冠心病15例，高血压性心脏病11例，扩心病4例；按照美国纽约心脏病协会分级标准对心功能分级，其中心功能Ⅱ级12例，心功能Ⅲ级18例。两组一般资料比较均无统计学差异(P<0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 两组患者均接受常规西医治疗：限制体力活动、限盐、控制体重；利尿剂呋塞米 20 mg 1次/d；血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂 雷米普利 2.5 mg 1次/d；β受体阻滞剂倍他乐克 12.5 mg 2次/d；洋地黄制剂地高辛 0.125 mg 1次/d；醛固酮受体拮抗剂螺内酯 20 mg 1次/d。治疗组在常规西医治疗的基础上加用生脉散合丹参饮以益气养阴、活血化瘀，具体方药组成：人参、麦冬、丹参各20 g，五味子、檀香、砂仁各5 g。水煎服，400 ml，早晚分服，1日1剂。疗程2周。

3 疗效评价标准 观察治疗组和对照组治疗前后临床症状、LVEF、BNP、ET-1、6MWT的变化。依据NYHA心功能分级标准评价。显效：达到完全缓解标准或心功能改善2级以上者；有效：达到部分缓解标准，心功能改善1级，症状及体征减轻，但仍有心力衰竭症状；无效：心功能改善不到1级或症状体征无改善，甚至加重。

结 果

1 疗效比较 结果显示两组治疗前后均有改善，且差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗效果比较[例(%)]

2 左室射血分数、血浆脑利钠肽、内皮素-1比较 结果显示两组治疗前后均有改善，且差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)，见表2。

3 6分钟步行实验步行距离比较 结果是显示两组治疗前后均有改善，且差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组左室射血分数、血浆脑利钠肽、内皮素-1比较

表3 两组治疗前后6分钟步行实验步行距离比较(m)

讨 论

心力衰竭是心血管疾病最主要的死因，严重影响患者的生存质量。心力衰竭的机制尚未完全明确，不同原因所致的心力衰竭以及心力衰竭发展的不同阶段的机制都有所不同。其中神经-体液调节失衡是关键途径，心室重构是其分子基础，神经-体液调节机制激活是心功能减退时调节心内代偿与心外代偿的基本机制。长期慢性激活会促进心室重构、加重心肌损伤并使心功能恶化，后者又进一步激活神经内分泌系统而形成恶性循环。心功能障碍时，心输出量减少可激活交感-肾上腺髓质系统，血浆儿茶酚胺浓度显著升高。交感神经兴奋刺激β受体，通过兴奋性G蛋白，激活腺苷酸环化酶使cAMP增多，后续激活蛋白激酶A，使心肌细胞膜钙通道磷酸化，钙内流增加，从而心肌收缩性增强、心率增快及心输出量增加；另外，通过刺激α受体引起外周血管选择性收缩，血流重分配以保障心脑等重要脏器的灌流。但交感-肾上腺髓质系统过度激活，导致舒张期缩短，冠状动脉灌流量减少；过量儿茶酚胺使心肌细胞膜例子转运异常，易诱发心律失常；同时外周血管阻力持续增加会加重后负荷；内脏器官长期缺血会引起其代谢、功能和结构改变，此时交感神经激活的负面影响将成为心力衰竭恶化的重要因素。心力衰竭时心输出量减少可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(Renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)。RAAS可促进心交感神经末梢释放去甲肾上腺素，在提高心肌舒缩功能的同时增大心肌耗氧量；引起冠状动脉收缩，促进血管壁增生及纤维化，促进心肌细胞肥大、心肌间质纤维化，激活心肌重构，最终导致心肌舒缩功能障碍。心肌收缩能力降低是造成心脏泵血功能减退的主要原因，其主要由于心肌收缩成分减少、心肌能量代谢障碍、心肌兴奋-收缩偶联障碍三方面造成。因心肌细胞变性、坏死、凋亡可使有效收缩的心肌细胞数量减少，从而造成心肌收缩功能降低，在细胞水平，肥大心肌的肌丝与线粒体不成比例增加，细胞核显著增大，肌原纤维排列紊乱；在组织水平，不同部位的心肌肥大、凋亡和坏死共存，心肌细胞和非心肌细胞的肥大与萎缩、增殖与死亡共存。这种不均一性改变是构成心脏收缩能力降低及心律失常的结构基础。心肌缺血、休克和严重贫血是心肌能量生成障碍的常见原因。心肌兴奋-收缩偶联障碍主要由于胞外Ca2+内流胀碍、肌浆网Ca2+转运障碍、肌钙蛋白与Ca2+结合障碍造成。此外大面积严重心室肌病变和心律失常导致的心脏各部分舒缩活动不协调也可引起心力衰竭。近年来BNP、ET-1在心力衰竭的研究中越来越受重视。BNP主要由心室肌细胞分泌，生理作用为扩张血管和利尿排钠，抑制肾的近球细胞释放肾素，抑制肾上腺球状带细胞释放醛固酮，抑制血管升压素的释放。心力衰竭时，心室壁张力增加，BNP分泌增加，其增高程度与心衰严重程度呈正相关。ET-1是内皮细胞合成和释放的由21个氨基酸残基构成的多肽，是已知的最强的缩血管物质之一。心力衰竭时，血管活性物质及细胞因子促进ET-1分泌，同时肺循环淤血和肾灌注能力下降亦使ET的清除下降，ET-1水平与心衰严重程度正相关[2-3]。

心力衰竭在祖国医学认为属于“饮证”“喘证”“水肿”。综合其临床症状及病机，心衰主要是气阴两虚，瘀血阻滞，病位在心，涉及肺、脾、肾、肝等脏腑，证属本虚标实，本虚为气虚、阴虚，标实为瘀血、痰饮。

生脉散合丹参饮具有益气养阴、行气活血的功效。生脉散源自，丹参饮源自《时方歌括》。方中人参大补元气、补脾益肺、生津止渴；麦冬养阴生津；五味子敛肺生津、宁心安神；丹参活血化瘀；檀香理气止痛；砂仁化湿行气。人参载于《神农本草经》，列为上品，谓“主补五脏，安精神，安魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心，益智，久服轻身延年”，《本草纲目》言其“治男妇一切虚证”。现代中药认为人参性能甘、微苦、微温，归脾、肺、心、肾经。可大补元气，补脾益肺，安神益智，生津止渴，益气生血，益肾助阳，强身延年，扶正祛邪。人参的化学成分主要含三萜类、糖类、氨基酸类和肽类、维生素类、挥发油等。人参具有保护心功能、抗休克、抗脑缺血、抗衰老、抗疲劳、抗应激、镇静镇痛等作用。其中人参对心脏功能的影响主要是增加心肌收缩力，减慢心率，人参增加心排血量和冠状动脉血流量，抗心肌缺血、缺氧，从而具有强心抗休克作用；并具有抑制血小板聚集、降血脂、抗动脉粥样硬化作用，可以缓解心肌缺血再灌注时的心肌损伤、减少心肌耗氧量[4-5]。麦冬载于《神农本草经》，列为上品，谓“主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气”，现代中药认为麦冬性能甘、微苦、微寒，归肺、胃、心经，可养阴润肺、益胃生津、清心除烦，其化学成分主要含皂甙类、高异类、黄酮类等，麦冬水煎剂能提高实验动物的耐缺氧能力，增加冠状动脉流量，抗心肌缺血和抗心律失常及改善心肌收缩力，能降低机体自由基反应而发挥抗衰老作用[6-7]；五味子首载于《尔雅》，《神农本草经》谓五味子“主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精”，现代中药认为五味子性能酸，温；归肺、肾、心经。可益气生津、补肾养心、收敛固涩。五味子的化学成分主要含有木脂素、三萜、倍半萜、有机酸、挥发油等。五味子具有抗衰老、抗氧化、抗缺氧、耐疲劳、保护心肌、抗心肌细胞缺血的再灌注损伤[8-9]；丹参首载于《神农本草经》，谓其“主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破癥除瘕，止烦满，益气”，《本草纲目》谓其能“活血，通心包络”。现代中药认为丹参性能苦、微寒，归心、心包、肝经，可活血化瘀、凉血消痈、除烦安神。丹参的化学成分主要含丹参酮Ⅰ，丹参酮ⅡA，丹参酮ⅡB，丹参酮Ⅲ，现代药理研究发现丹参具有减轻心肌再灌注损伤，增强心肌收缩力，扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，缩小心肌梗塞范围，丹参能抗动脉粥样硬化，改善血液流变性，降低血流粘稠度，抑制凝血，激活纤溶，抑制血小板聚集及粘附性，提高血小板内cAMP含量，抗血栓形成等作用[10-11]；檀香现代中药认为檀香性能辛、温，归心、脾、胃、肺经，可行气调中、散寒止痛。檀香的化学成分主要含白檀油，油含α-檀香萜醇和β-檀香萜醇。现代药理发现白檀油有微弱的抗菌及利尿作用，檀香可增加丹参在血液中的浓度[12]；现代中药认为砂仁可抑制血小板聚集、镇痛[13]；檀香、砂仁行气止痛，具有行气不伤阴的特点[14]。

本研究在常规西医治疗的基础上加用生脉散合丹参饮治疗，可明显改善心力衰竭的临床症状、提高射血分数，起到了良好的治疗作用。