温阳益气活血汤对慢性心衰患者疗效及预后研究*

张 杰，马 龙，鲁召辉，宋红星，郭赫立

1.郑州市第七人民医院心内科(郑州 450000)，2.河南省中医研究院(郑州 450004)

主题词 心力衰竭/中西医结合疗法 @温阳益气活血汤 疗效比较研究

慢性心衰是各种原因所致的心脏疾病的终末期表现，主要表现为心功能不全、外周血流分布异常和神经内分泌激活[1]。其发病率高，并呈逐年增长趋势[2]。特别是随着我国经济的发展和人口老龄化的进展，慢性心衰患者人数将达千万。据报道，其住院病死率占心血管疾病的40%左右[3]，严重威胁着患者的生命安全。近年来用于治疗心衰的主要方式有两种，即中医与西医。西医方式则主要是对症处理，但仍不能减少慢性心衰发作的频率，为患者寻找更安全、有效、副作用少的方法是医护工作者研究的重要课题。而中医治疗有其独特优势，特别是中药对治疗心衰具有重要作用，其疗效较好。中医治疗方式是通过口服温阳益气活血中药进行调节[4]，有研究显示中药对慢性心衰患者较西药疗效更为显著[5]。但目前对自拟中药汤剂联合西药治疗慢性心衰患者具体研究较少。基于此，本次研究主要探讨自拟温阳益气活血中药对慢性心衰患者的影响，为临床提供参考。

资料与方法

1 一般资料 选取2014年11月至2018年3月在我院就诊的100例慢性心衰患者，将入选病例随机分为两组。观察组：50例,男21例,女29例；年龄45～70岁，平均年龄(59.6±4.71)岁；病程1～10年，平均病程(6.43±2.64)年；心功能Ⅱ级25例，Ⅲ级16例，Ⅳ级9例，合并冠心病21例，风湿性心脏瓣膜病5例，高血压25例，扩张性心肌病1例，糖尿病20例。对照组：50例,男22例,女28例；年龄45～71岁，平均年龄(60.2±3.03)岁；病程2～12年，平均病程(6.61±2.14)年；心功能Ⅱ级26例，Ⅲ级17例，Ⅳ级7例，合并冠心病20例，风湿性心脏瓣膜病6例，高血压31例，扩张性心肌病2例，糖尿病23例。两组患者一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本试验已获本院伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

纳入标准：符合《慢性心力衰竭诊断和治疗指南(2014年)》[6]诊断；中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(2002年)》[7]，中医辨证分型属气虚阳亏、血瘀证。中医证候包括：心悸、怔忡、胸痛、喘息、乏力、浮肿、畏寒肢冷、舌淡胖、苔薄白、脉细数无力或促代等。NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级；年龄>65岁；神志清；依从性好。病例排除标准：慢阻肺、肝肾及造血系统等损伤者；严重心脏瓣膜病者；精神障碍者；严重心律失常；未能严格遵医嘱者；心源性休克。

2 治疗方法 对照组：予常规西药治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、利尿剂等药物。观察组：在此基础上加用自拟温阳益气活血中药：附片、甘草各10 g，桂枝、丹参、桃仁、红花、白术、川芎、生姜各15 g，人参、茯苓、泽泻各20 g，黄芪30 g(由本医院制剂室提供，批号：20140224)，3次/d。若上腹部胀满，质硬痛剧，恶心呕吐，小便赤，大便秘结，舌红、苔黄腻、脉弦数，辨证为脾胃湿热，可加黄芩、半夏各20 g，黄连6 g，大黄10 g，白芍15 g；若上腹部胀痛，口渴不喜饮，小便黄赤、便溏臭秽，舌红苔黄，脉数，辨证为肝胆湿热，可加茵陈30 g、栀子20 g、龙胆草15 g；若上腹部疼痛，按之舒适，胸闷气短，大便溏薄，肢体乏力，舌淡苔白腻，脉濡细，辨证为脾胃阳虚，可加陈皮、半夏、茯苓、泽泻各20 g，苍术15 g；两组患者均连续治疗6个周期。

3 疗效评价标准 根据《中药新药临床研究指导原则》标准判定。BNP检测：抽取静脉血2 ml，加入EDTA1. BNP检测抽取静脉血2 ml, 加入EDTANa2抗凝试管摇匀, 应用心衰诊断仪进行测定。6MWT：在确保安全的条件下，住院患者在我科病房的平直走廊进行测试；让患者或家属计时，并记录6 min内步行总距离；需要在治疗前及治疗后6MWT各测试1次。安全性：包括白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、肝肾功能异常情况，并根据WHO标准进行评价毒副反应，分Ⅰ～Ⅴ级，Ⅲ级以上则为严重的药物不良反应。患者预后：采用生活质量评定量表(QOL)[8]。

结 果

1 两组总体疗效比较 观察组总有效率82%，显著优于对照组68%(P<0.05)，见表1。

表1 两组中医症候改善比较[例(%)]

2 两组BNP检测结果及6MWT结果比较 观察组BNP显著低于对照组(P<0.05)，观察组6MWT显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组BNP检测结果及6MWT比较

3 两组血WBC、PLT及肝功能比较 观察组自身治疗前后WBC、肝功能无统计学意义 (P>0.05)，观察组治疗前后PLT有统计学意义 (P<0.05)，对照组自身治疗前后PLT、肝功能有统计学意义(P<0.05)，对照组自身治疗前后WBC无统计学意义(P>0.05)，观察组肝功能异常上升显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组血WBC、PLT及肝功能比较

4 两组肾功能比较 治疗前两组患者各项肾功能指标无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组肾功能BUN、Scr、24hUP指标均显著低于治疗前(P<0.05)，Ccr显著高于治疗前(P<0.05)；且观察组治疗后肾功能各指标均显著优于对照组(P<0.05)。见表4。

5 两组生活质量评分比较 观察组生活质量评分在各方面及总体健康状况显著优于对照组(P<0.05)，见表5。

表4 两组肾功能比较

表5 两组生活质量评分比较(分)

讨 论

慢性心衰是一个世界性的疾患，近年来，临床工作者治疗心衰的水平提高迅速，有效改善了慢性心衰的预后，但其发病率及病死率高，依然是一大难题，特别是随着人口日益老龄化的趋势，心衰的患病率也逐年增长。BNP是在心室负荷增加时，心室肌分泌的多肽，由32个氨基酸组成。患者出现心衰时，BNP分泌增多，通过与肾素-血管紧张素-醛固酮系统的拮抗作用，调控体液、电解质的动态平衡，其在血液中表达浓度显著增高。近年来，临床上常通过检测BNP用于评估心衰的诊疗。在血循环中，BNP被细胞受体所清除的半衰期为20 min，这一指标相对于疾病的治疗观察，其敏感度会更高，时效性会更好，是目前诊断心衰及评价心衰疗效的重要参考指标之一。有数据显示，6MWT与临床常用的NYHA分级处于显著正相关的关系，6MWT与EF呈现显著统计学差异的正相关关系。而6MWT与LFHQ呈负相关，且这种相关性伴随着心衰程度的严重而更加显著[9]。6MWT实验方法其操作简单、方法易行、更具有较好的重复性、安全性，更容易被广大的患者所接受和青睐，近年来已被广泛的用于评估心衰病人的心脏功能。

慢性心衰属于中医学“心悸”、 “水肿”、 “支饮”等范畴。其病机属本虚标实，本虚以气血阴阳虚，标实以痰浊、血瘀、水停。心气不足，运血无力，则心悸，气短，血脉瘀阻，则胸闷，胸痛，心阳不振，水湿运化不利，阻碍津液运行，水溢肌肤，则水肿。心衰的病位在心，与肺、脾、肾相关。有研究发现气虚血瘀证为心衰的最常见类型，治以温阳益气活血[10-11]。自拟温阳益气活血中药由附片、桂枝、人参、丹参、川芎、黄芪、茯苓、泽泻、桃仁、红花、白术、白芍、生姜、甘草等药组成，附子温阳利水，上能助心阳、中能温脾阳、下能补肾阳，为温阳利水要药。研究显示附子中的有效成分去甲乌碱有强心的作用[12-13]；黄芪益气固表，扶阳利水，入心肺脾经，现代研究发现：黄芪含有皂苷、多种氨基酸、微量元素铁、钙、镁及主要降压成分r-氨基丁酸，其中皂苷可强心、抗疲劳、增强机体耐缺氧能力[14-15]。同时黄芪可稳定缺血心肌细胞膜、保护线粒体、溶酶体，防止心肌细胞膜的损伤。人参大补元气，补气而生津，研究显示人参皂苷能减慢心率，降低周围血管阻力、心肌耗氧量，增强心肌收缩力，良好的保护心肌缺氧和再灌损伤[16-17]；脂溶性的丹参酮、水溶性的丹酚酸是丹参的主要成分，达到发挥其扩心脏冠脉、改善微循环、防止缺血、降低耗氧量等作用的目的[18]。有研究显示川芎对血小板黏附有明显抑制作用、可释放生长因子[19]，以此来兴奋心脏，增加冠状血管血流量和心肌营养性血流，降低心肌耗氧量，提高心肌耐缺氧能力，调节人体机能，保持内环境的平衡，促进与协调各脏器的功能，改善症状，纠正心衰。白术、茯苓、泽泻、健脾利水，使水湿从小便而去[20-22]；白芍可缓和姜、附之辛热而不致伤阴；生姜走而不守，既助附子予以化气，又助苓术以健脾，还可散在表之水湿；诸药配伍共奏益气活血、强心通脉之功。中医界对心衰的认识已基本达成共识:本病本虚标实，以气虚为本，以血瘀水饮为标；治以益气温阳、活血[23-25]。基于此，本次研究观察自拟温阳益气活血中药对慢性心衰患者的影响。

有研究发现，益气活血中药治疗心衰患者，治疗组的中医证候疗效总有效率达97. 83%，明显优于仅用西药对症处理[26-27]，说明本次研究的可靠性较高。自拟温阳益气活血中药能显著提高心肌耐缺氧能力，这与王海萍等[28]学者研究结果相一致，说明本次研究的可行性和重复性较好；且对慢性心衰患者无明显肝肾毒副作用，其安全性较高；并且可提高慢性心衰患者的生活质量，改善预后。

综上所述，自拟温阳益气活血中药治疗慢性心衰可有效改善临床症状，协助降低BNP水平,提高患者运动耐量，改善患者心功能，且并发症更少、安全性较高，预后较好。